Anlage 4 ÄApprO 2002

(zu § 3 Absatz 5 sowie § 10 Absatz 4 und 5)

Anlage 3Anlage 5

(Fundstelle: BGBl. I 2012, 1549; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Der/Die Studierende der Medizin



Name, Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort


hat regelmäßig und ordnungsgemäß an der unter meiner Leitung in der/dem unten bezeichneten Klinik/Krankenhaus, der Einrichtung der ambulanten Krankenversorgung oder der ärztlichen Praxis durchgeführten Ausbildung teilgenommen. Die Ausbildung erfolgte auf der Abteilung/in der Praxis für

                                                                                           



Die Ausbildung wurde in

 

⃞
Vollzeit
⃞
Teilzeit mit einem Umfang von             % der wöchentlichen Ausbildungszeit
durchgeführt.

Dauer der Ausbildung



von:bis:


Fehlzeiten:

⃞
nein
⃞
ja   von:bis:
⃞
Das Krankenhaus, die ärztliche Praxis bzw. die Einrichtung der ambulanten Krankenversorgung ist Lehrkrankenhaus, Lehrpraxis bzw. zur Ausbildung bestimmt worden von der Universität
⃞
 Die Ausbildung ist an einem Krankenhaus der Universität durchgeführt worden.



Ort, Datum
  Siegel/Stempel   
(Unterschrift der für die Ausbildung verantwortlichen Ärzte)
Anlage 3Anlage 5

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