Anlage 4 GesBergV

(zu § 5 Absatz 4)

(Fundstelle: BGBl. I 2017, 3592)

1Angaben zu der untersuchten Person
1.1Name und Vorname
1.2Geburtstag
1.3Anschrift
1.4Betrieb
1.5Tätigkeit
2Weitere Angaben
2.1Erst-/Nachuntersuchung
2.2Untersuchungsdatum
2.3Name und Anschrift des untersuchenden Arztes
3Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1)
4Einsatzbeschränkungen
(zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2)
5Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften
6Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1).

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