Anlage 4 GesBergV
(zu § 5 Absatz 4)
(Fundstelle: BGBl. I 2017, 3592)
1 | Angaben zu der untersuchten Person | ||
1.1 | Name und Vorname | ||
1.2 | Geburtstag | ||
1.3 | Anschrift | ||
1.4 | Betrieb | ||
1.5 | Tätigkeit | ||
2 | Weitere Angaben | ||
2.1 | Erst-/Nachuntersuchung | ||
2.2 | Untersuchungsdatum | ||
2.3 | Name und Anschrift des untersuchenden Arztes | ||
3 | Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1) | ||
4 | Einsatzbeschränkungen | ||
(zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2) | |||
5 | Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften | ||
6 | Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1). |
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