(Fundstelle: BGBl. I 2017, 2339)
| 1. | Angaben zu persönlichen Verhältnissen |
| Anrede |
| (Titel) Vorname Nachname |
| Adresse | |
| Kontaktdaten (Telefon, E-Mail) |
| Aktuelle(s) Beschäftigung(sverhältnis(se)) (ggf. Name des Unternehmens, Tätigkeit) |
| Mitglied der Ethik-Kommission ☐ | externer Sachverständiger ☐ |
| 2. | Angaben zur klinischen Prüfung bei Menschen |
| Name des Sponsors | |
| Titel der klinischen Prüfung bei Menschen | |
| EU-Prüfungsnummer | |
| 3. | Angaben zu persönlichen und finanziellen Interessen |
| 1. | Sind Sie an der vorliegenden klinischen Prüfung bei Menschen beteiligt oder werden Sie an dieser beteiligt sein? |
| | Ja | ☐ | | Nein | ☐ |
| 2. | Haben Sie durch die klinische Prüfung bei Menschen einen finanziellen oder persönlichen Nutzen? |
| | Ja | ☐ | | Nein | ☐ |
| 3. | Liegt ein Interessenkonflikt in Bezug auf die zu bewertende klinische Prüfung bei Menschen, den Sponsor, die beteiligten pharmazeutischen Unternehmen, die Prüfstelle, die an der klinischen Prüfung bei Menschen beteiligten Prüfer, die Personen, die die klinische Prüfung bei Menschen finanzieren, oder eine andere Person, die an der Durchführung der klinischen Prüfung bei Menschen beteiligt ist, vor? |
| | Ja | ☐ | | Nein | ☐ |
| | Sind Sie frei von jeder anderen unzulässigen Beeinflussung? |
| | Ja | ☐ | | Nein | ☐ |
| Alle oben angegebenen Daten werden in der Geschäftsstelle der Ethik-Kommission vertraulich behandelt. |
| Ich erkläre hiermit nach bestem Wissen und Gewissen, dass die Angaben wahrheitsgemäß sind. |
| Datum | | | Unterschrift | |
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