Anhang 2 zu Anlage 2 SpFV

(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 105, S. 35 – 36)

Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis
zur medizinischen Tauglichkeit eines Bewerbers/einer Bewerberin
um die Funktion als Prüfer/Prüferin in der Sportbootschifffahrt

Name, Vorname des/der Untersuchten
Geburtsdatum und -ort	Ausgewiesen durch Vorlage
	______________________________________________
	(Personalausweis oder Reisepass oder anderes Identitätsdokument)

Hinweis: Die Feststellung der medizinischen Tauglichkeit erfolgt anhand der Kriterien in Anlage 2 der Sportbootführerscheinverordnung (veröffnetlicht unter www.gesetze-im-internet.de des Bundesministeriums für Justiz)

Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen Fähigkeiten mit folgendem Ergebnis untersucht:

Untauglich

☐

Tauglich

☐

Tauglichkeit befristet bis

☐

Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen

☐

01

Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich

☐

02

Hörhilfe erforderlich

☐

03

Prothesen der Gliedmaßen erforderlich

☐

09

Sonstige, tauglichkeitsbezogene Auflage

☐

Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/Telefon

Ort, Datum und Unterschrift des Arztes/ der Ärztin

		Name, Vorname des/der Untersuchten

Angaben zu Sehteststelle

Eine Bescheinigung einer anerkannten Sehteststelle mit der Bestätigung eines ausreichenden Sehvermögens hat vorgelegen.

☐  Ja	☐  Nein
Name der anerkannten Sehteststelle:
Anschrift der Sehteststelle:
Datum der Untersuchung:
☐  Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/ den Unterzeichner

Angaben zum Hörgeräteakustikbetrieb

Eine Bescheinigung des Hörgeräteakustikbetriebes mit der Bestätigung des ausreichenden Hörvermögens hat vorgelegen.

☐  Ja	☐  Nein
Name des Hörageräteakustikbetriebes:
Anschrift des Hörageräteakustikbetriebes:
Datum der Untersuchung:
☐  Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/den Unterzeichner

Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/Telefon	Ort, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin

Nur anzuwenden, wenn dies in Teil 1 der Anlage 2 ausdrücklich vorgesehen oder dies in ähnlich gelagerten Fällen angezeigt ist.Bitte näher bezeichnende Auflage zu Code 09 in Druckbuchstaben in untenstehende Vorgabe eintragen und nicht über Zeilenlänge hinaus ausfüllen.