Anhang 2 zu Anlage 2 SpFV

(zu § 10 Absatz 1 Satz 2)

(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 105, S. 35 – 36)



Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis
zur medizinischen Tauglichkeit eines Bewerbers/einer Bewerberin
um die Funktion als Prüfer/Prüferin in der Sportbootschifffahrt


Name, Vorname des/der Untersuchten
 
Geburtsdatum und -ortAusgewiesen durch Vorlage
______________________________________________
(Personalausweis oder Reisepass oder anderes Identitätsdokument)


Hinweis: Die Feststellung der medizinischen Tauglichkeit erfolgt anhand der Kriterien in Anlage 2 der Sportbootführerscheinverordnung (veröffnetlicht unter www.gesetze-im-internet.de des Bundesministeriums für Justiz)


Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen Fähigkeiten mit folgendem Ergebnis untersucht:

Untauglich
Tauglich
Tauglichkeit befristet bis
Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen
01Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich
02Hörhilfe erforderlich
03Prothesen der Gliedmaßen erforderlich
09Sonstige, tauglichkeitsbezogene Auflage


Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/TelefonOrt, Datum und Unterschrift des Arztes/ der Ärztin




 Name, Vorname des/der Untersuchten



Angaben zu Sehteststelle

Eine Bescheinigung einer anerkannten Sehteststelle mit der Bestätigung eines ausreichenden Sehvermögens hat vorgelegen.

☐  Ja☐  Nein
Name der anerkannten Sehteststelle:
Anschrift der Sehteststelle:
Datum der Untersuchung:
☐  Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/ den Unterzeichner


Angaben zum Hörgeräteakustikbetrieb

Eine Bescheinigung des Hörgeräteakustikbetriebes mit der Bestätigung des ausreichenden Hörvermögens hat vorgelegen.

☐  Ja☐  Nein
Name des Hörageräteakustikbetriebes:
Anschrift des Hörageräteakustikbetriebes:
Datum der Untersuchung:
☐  Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/den Unterzeichner




 
Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/TelefonOrt, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin
Nur anzuwenden, wenn dies in Teil 1 der Anlage 2 ausdrücklich vorgesehen oder dies in ähnlich gelagerten Fällen angezeigt ist.Bitte näher bezeichnende Auflage zu Code 09 in Druckbuchstaben in untenstehende Vorgabe eintragen und nicht über Zeilenlänge hinaus ausfüllen.

Tipp: Verwenden Sie die Pfeiltasten der Tastatur zur Navigation zwischen Normen.