Anlage 1 TÄHAV

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 3460;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

      Verschreibung eines Fütterungsarzneimittels
            (Hersteller mit Sitz in Deutschland)
 
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I Vom Tierarzt auszufüllen                                         
I-------------------------------------------------------------------------I
I 1  Name und Anschrift des Tierarztes                  I 2 Datum         I
I                                                       I (Gültigkeit:    I
I                                                       I  3 Wochen)      I 
I-------------------------------------------------------------------------I
I 3  Name und Anschrift des Fütterungsarzneimittel-Herstellers            I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 4  Name und Anschrift des Tierhalters                 I 5 Kreis         I 
I-------------------------------------------------------------------------I
I 6  Tierart und Identität der Tiere   I 7  Tierzahl    I 8 Durch-        I
I                                      I                I   schnittliches I
I                                      I                I   Gewicht der   I
I                                      I                I   Tiere         I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 9  Indikation                                         I 10 Behandlungs- I
I                                                       I    dauer (Tage) I
I                                                       I-----------------I
I                                                       I 11 Wartezeit    I
I                                                       I    (Tage)       I 
I-------------------------------------------------------------------------I
I 12 Bezeichnung des Fütterungsarzneimittels            I 13 Menge        I
I    (fakultativ)                                       I                 I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 14 Bezeichnung der Arzneimittel-Vormischung und       I 15 Menge        I
I    verantwortlicher pharmazeutischer Unternehmer      I                 I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 16 Bezeichnung des Mischfuttermittels                 I 17 Menge        I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 18 Prozentsatz, zu dem das Fütterungsarzneimittel die tägliche          I
I    Futterration, bei Wiederkäuern ggf. den täglichen Bedarf             I
I    an Ergänzungsfuttermitteln, zu decken bestimmt ist:                  I
I                                              ........... %              I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 19 Anleitung für die Verwendung (z. B. Beginn, Ende, Gegenanzeigen,     I
I    Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln)                I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 20 Anschrift der für den Tierhalter zuständigen                         I
I    Arzneimittelüberwachungsbehörde                                      I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 21 Eigenhändige Unterschrift des Tierarztes:                            I
I                                              .......................... I
I-------------------------------------------------------------------------I
I Vom Hersteller auszufüllen                                        
I-------------------------------------------------------------------------I
I 22 Hergestellt am          I 23 Ausgeliefert am    I 24 Haltbar bis     I
I                            I                       I                    I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 25 Name der sachkundigen Person, die das           I 26 Chargen-Nr.     I
I    Fütterungsarzneimittel freigegeben hat          I                    I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 27 Ordnungsgemäße Ausführung wird bestätigt.                            I
I                                                                         I
I Eigenhändige Unterschrift des Herstellers: ............................ I    
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Hinweis für den Tierarzt:   Original und 1. Durchschrift an Hersteller,
                            2. Durchschrift verbleibt beim Tierarzt.
Hinweis für den Hersteller: Original verbleibt beim Hersteller,
                            Durchschrift mit Fütterungsarzneimittel an Tierhalter.