Anlage WpAV

(zu § 12 Absatz 1)


(Fundstelle: BGBl I 2018, 1759 - 1761)

Stimmrechtsmitteilung

1. Angaben zum Emittenten
Name:
 
LEI:
Straße, Haus-Nr.:
 
PLZ:       Ort:
2. Grund der Mitteilung (mehrere Angaben möglich)
 ⃞ Erwerb bzw. Veräußerung von Aktien mit Stimmrechten
 ⃞ Erwerb bzw. Veräußerung von Instrumenten
 ⃞ Änderung der Gesamtzahl der Stimmrechte
 ⃞ Sonstiger Grund:
3. Angaben zum Mitteilungspflichtigen
Natürliche Person (Vorname, Nachname):
 
Juristische Person:
Geburtsdatum:
 
Registrierter Sitz, Staat:
        ,
4. Namen der Aktionäre mit 3 % oder mehr Stimmrechten, wenn abweichend von 3.
 
5. Datum der Schwellenberührung:
 
6. Gesamtstimmrechtsanteile
Anteil Stimmrechte
(Summe 7.a.)
Anteil Instrumente
(Summe 7.b.1. + 7.b.2.)
Summe Anteile
(Summe 7.a. + 7.b.)
Gesamtzahl der
Stimmrechte
nach § 41 WpHG
neu   %   %   %
letzte Mitteilung   %   %   %
7. Einzelheiten zu den Stimmrechtsbeständen
a. Stimmrechte (§§ 33, 34 WpHG)
ISINabsolutin %
direkt
(§ 33 WpHG)
zugerechnet
(§ 34 WpHG)
direkt
(§ 33 WpHG)
zugerechnet
(§ 34 WpHG)
   %   %
   %   %
Summe   %
b.1. Instrumente i. S. d. § 38 Abs. 1 Nr. 1 WpHG
Art des InstrumentsFälligkeit/
Verfall
Ausübungszeitraum/
Laufzeit
Stimmrechte
absolut
Stimmrechte
in %
   %
   %
   %
Summe   %
b.2. Instrumente i. S. d. § 38 Abs. 1 Nr. 2 WpHG
Art des InstrumentsFälligkeit/
Verfall
Ausübungszeitraum/
Laufzeit
Barausgleich
oder physische
Abwicklung
Stimmrechte
absolut
Stimmrechte
in %
   %
   %
   %
Summe   %
8. Informationen in Bezug auf den Mitteilungspflichtigen (bitte Zutreffendes ankreuzen)
 ⃞ Mitteilungspflichtiger (3.) wird weder beherrscht noch beherrscht Mitteilungspflichtiger andere Unternehmen, die Stimmrechte des Emittenten (1.) halten oder denen Stimmrechte des Emittenten zugerechnet werden.
 ⃞ Vollständige Kette der Tochterunternehmen, beginnend mit der obersten beherrschenden Person oder dem obersten beherrschenden Unternehmen:
UnternehmenStimmrechte in %,
wenn 3 % oder höher
Instrumente in %,
wenn 5 % oder höher
Summe in %,
wenn 5 % oder höher
   %   %   %
   %   %   %
   %   %   %
   %   %   %
9. Bei Vollmacht gemäß § 34 Abs. 3 WpHG
(nur möglich bei einer Zurechnung nach § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 WpHG)
Datum der Hauptversammlung:
Gesamtstimmrechtsanteile (6.) nach der Hauptversammlung
Anteil StimmrechteAnteil InstrumenteSumme Anteile
   %   %   %
10. Sonstige Informationen:
 
 
.............................................,
Datum, Unterschrift
 
..............................................................

Anhang zur Anlage (nur für BaFin)

1.Angaben zum Mitteilungspflichtigen:
Straße:
Haus-Nr.:
PLZ:
Ort:
Staat:
bei juristischen Personen:   ⃞ Registrierter Sitz  ⃞ nur Geschäftsanschrift
Ansprechpartner:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
2.Angaben zum Absender (wenn abweichend von 1.):
Name:
Unternehmen:
Straße:
Hausnummer:
PLZ:
Ort:
Staat:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
3. Sonstige Informationen:
 

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