1.

Zusammenfassung

Die Zusammenfassung enthält eine kurze Beschreibung des Ereignisses und seiner Auswirkungen mit Orts- und Zeitangaben. Sie nennt die unmittelbaren Auslöser des Ereignisses sowie die Einflussfaktoren und die bei der Untersuchung festgestellten Ursachen. Ferner werden die wichtigsten Empfehlungen sowie die entsprechenden Adressaten aufgeführt.

2.

Ereignisbezogene Angaben

1)

Ereignis

—

Datum, genaue Uhrzeit und Ort des Ereignisses;

—

Beschreibung des Geschehens, des Ortes sowie des Einsatzes der Rettungs- und Notfalldienste;

—

Entscheidung über die Durchführung einer Untersuchung, die Zusammensetzung des Untersuchungsteams und die Durchführung der Untersuchung.

2)

Hintergrund des Ereignisses

—

beteiligte Bedienstete und Auftragnehmer sowie sonstige Beteiligte und Zeugen;

—

die Züge und ihre Zusammenstellung einschließlich der Registrierungsnummern der beteiligten Fahrzeuge;

—

Beschreibung der Infrastruktur und des Signalsystems (Gleise, Weichen, Verriegelung, Signale, Zugsicherung);

—

Kommunikationsmittel;

—

Bauarbeiten am Ort des Ereignisses oder in dessen Nähe;

—

Auslösung des Notfallverfahrens der Eisenbahn mit der sich anschließenden Ereigniskette;

—

Auslösung der Notfallverfahren der öffentlichen Rettungsdienste, Polizei und ärztlichen Dienste mit der sich anschließenden Ereigniskette.

3)

Todesopfer, Verletzte und Sachschäden

—

Fahrgäste und Dritte sowie Personal einschließlich der Auftragnehmer;

—

Fracht, Gepäck und anderes Eigentum;

—

Fahrzeuge, Infrastruktur und Umwelt.

4)

Äußere Umstände

—

Wetterbedingungen und geografische Angaben.

3.

Untersuchungsprotokoll

1)

Zusammenfassung von Aussagen (unter Wahrung des Schutzes der Personenidentität)

—

Eisenbahnpersonal, einschließlich Auftragnehmern;

—

sonstige Zeugen.

2)

Sicherheitsmanagementsystem

—

organisatorischer Rahmen und Art und Weise, in der Anweisungen erteilt und ausgeführt werden;

—

Anforderungen an das Personal und Durchsetzung dieser Anforderungen;

—

Routinen für interne Prüfungen und Audits und deren Ergebnisse;

—

Schnittstelle zwischen den verschiedenen Akteuren in Bezug auf die Infrastruktur.

3)

Vorschriften und Regelungen

—

einschlägige gemeinschaftliche Rechtsvorschriften sowie staatliche Regelungen;

—

sonstige Vorschriften wie Betriebsvorschriften, örtliche Vorschriften, Anforderungen an das Personal, Instandhaltungsvorschriften und geltende Normen.

4)

Funktion von Fahrzeugen und technischen Einrichtungen

—

Signalgebung und Zugsteuerung/Zugsicherung einschließlich automatischer Datenaufzeichnung;

—

Infrastruktur;

—

Kommunikationsausrüstung;

—

Fahrzeuge einschließlich automatischer Datenaufzeichnung.

5)

Dokumentierung betrieblicher Handlungen

—

Maßnahmen des Personals für Verkehrssteuerung und Signalgebung;

—

Austausch von Sprachnachrichten im Zusammenhang mit dem Ereignis einschließlich der Dokumentierung von Aufzeichnungen;

—

Maßnahmen zum Schutz und zur Sicherung des Ortes des Ereignisses.

6)

Schnittstellen zwischen Mensch, Maschine und Organisation

—

Arbeitszeitregelung für das beteiligte Personal;

—

medizinische und persönliche Faktoren, die das Ereignis beeinflusst haben, einschließlich Stress physischer oder psychischer Natur;

—

Gestaltung von Ausrüstungen, die die Schnittstelle zwischen Mensch und Maschine beeinflussen.

7)

Frühere Ereignisse ähnlicher Art

4.

Auswertung und Schlussfolgerungen

1)

Abschließende Darstellung der Ereigniskette

—

abschließende Darlegung des Ereignisses anhand der in Nummer 3 ermittelten Tatsachen.

2)

Auswertung

—

Auswertung der in Nummer 3 ermittelten Tatsachen mit dem Ziel, Schlussfolgerungen in Bezug auf die Ursachen des Ereignisses und die Leistung der Rettungsdienste zu ziehen.

3)

Schlussfolgerungen

—

unmittelbare Auslöser des Ereignisses einschließlich der Einflussfaktoren im Zusammenhang mit Handlungen beteiligter Personen oder dem Zustand von Fahrzeugen und technischen Einrichtungen;

—

Ursachen im Zusammenhang mit Fachkenntnissen, Verfahren und Instandhaltung;

—

Grundursachen im Zusammenhang mit dem rechtlichen Rahmen und dem Sicherheitsmanagementsystem.

4)

Zusätzliche Bemerkungen

—

Mängel und Versäumnisse, die während der Untersuchung ermittelt wurden, für die Ursachenbestimmung jedoch nicht von Belang sind.

5.

Durchgeführte Maßnahmen

—

Liste von aufgrund des Ereignisses bereits durchgeführten oder beschlossenen Maßnahmen.

6.

Empfehlungen