FÜR DIE MELDUNG VON UNFÄLLEN ODER VORKOMMNISSEN AUF SEE BENÖTIGTE DATEN

NB:

Unterstrichene Zahlen bedeuten, dass die Angaben für jedes Schiff zu machen sind, sofern mehr als ein Schiff an dem Unfall oder Vorkommnis auf See beteiligt ist.

01.

Zuständiger Mitgliedstaat/Ansprechpartner

02.

Untersuchender Mitgliedstaat

03.

Rolle des Mitgliedstaats

04.

Betroffener Küstenstaat

05.

Anzahl der Staaten mit begründetem Interesse

06.

Staaten mit begründetem Interesse

07.

Meldestelle

08.

Zeitpunkt der Meldung

09.

Datum der Meldung

10.

Name des Schiffes

11.

IMO-Kennnummer/Unterscheidungssignal

12.

Schiffsflagge

13.

Art des Unfalls oder Vorkommnisses auf See

14.

Schiffstyp

15.

Datum des Unfalls oder Vorkommnisses auf See

16.

Uhrzeit des Unfalls oder Vorkommnisses auf See

17.

Position — Breitengrad

18.

Position — Längengrad

19.

Ort des Unfalls oder Vorkommnisses auf See

20.

Auslaufhafen

21.

Bestimmungshafen

22.

Verkehrstrennungsgebiet

23.

Fahrtabschnitt

24.

Schiffsbetrieb

25.

Platz an Bord

26.

Tote:

—

Besatzung

—

Passagiere

—

Andere

27.

Schwerverletzte:

—

Besatzung

—

Passagiere

—

Andere

28.

Verschmutzung

29.

Schäden am Schiff

30.

Schäden an der Ladung

31.

Sonstige Schäden

32.

Kurze Beschreibung des Unfalls oder Vorkommnisses auf See

33.

Kurze Beschreibung der Gründe für den Verzicht auf eine Sicherheitsuntersuchung.