GEMEINSAME METHODIK FÜR DIE UNTERSUCHUNG VON UNFÄLLEN UND VORKOMMNISSEN AUF SEE

A -

ZWECK, UMFANG UND ANWENDUNG

Zweck der Sicherheitsuntersuchungen von Unfällen auf See ist es, die Gefahr künftiger Unfälle und Vorkommnisse zu verringern und die Schwere ihrer Folgen, etwa den Verlust von Menschenleben, den Verlust von Schiffen sowie die Verschmutzung der Meeresumwelt, abzumildern. Zweck dieses Dokuments ist es, den Untersuchungsstellen der Mitgliedstaaten eine gemeinsame Methodik für die Durchführung von Sicherheitsuntersuchungen gemäß der Richtlinie 2009/18/EG an die Hand zu geben. Die Methodik stützt sich auf den Anwendungsbereich und die Begriffsbestimmungen der Richtlinie 2009/18/EG unter Berücksichtigung der IMO-Dokumente, auf die in der Richtlinie verwiesen wird. Ziel der Methodik ist es, eine einheitliche Vorgehensweise, die grundsätzlich für alle gemäß der Richtlinie durchgeführten Untersuchungen gilt, festzulegen und die Merkmale einer fachgerechten Sicherheitsuntersuchung zu erläutern. Es handelt sich dabei nicht um eine Checkliste. Die Untersuchungsbeauftragten berücksichtigen aufgrund ihrer Fachkenntnisse und Erfahrung in jedem Einzelfall die jeweiligen Umstände. Mit Hilfe dieser gemeinsamen Methodik und eines objektiven und systemischen Untersuchungsansatzes dürfte die Untersuchungsstelle in der Lage sein, Lehren aus jedem Unfall zu ziehen und so die Sicherheit im Seeverkehr zu erhöhen. Die sorgfältige Ermittlung der Ursachen eines Unfalls oder Vorkommnisses auf See erfordert eine zeitnahe und methodische Untersuchung, die über den unmittelbaren Augenschein hinausgeht und nach den Umständen forscht, die zu weiteren Ereignissen in der Zukunft führen können. Die Untersuchung kann daher als eine Möglichkeit angesehen werden, nicht nur die unmittelbaren Ursachen zu erforschen, sondern auch Fragen im Gesamtzusammenhang von Gesetzgebung, Politik und Umsetzung zu klären.

B -

INHALT

1.

Einsatzbereitschaft

1.1

Jede Untersuchungsstelle muss vorausplanen, damit es nach Eingang einer Meldung und während der Einleitung einer Untersuchung nicht aufgrund fehlender sachdienlicher bzw. wesentlicher Informationen, unzureichender Vorbereitung oder aus Unkenntnis zu unnötigen Verzögerungen kommt. Eine solche Vorplanung muss sicherstellen, dass Ressourcen und Verfahren möglichst sofort und bedarfsgerecht zur Verfügung stehen. Dies umfasst beispielsweise genügend ausreichend qualifizierte Untersuchungsbeauftragte und eine gegebenenfalls notwendige nationale und internationale Koordinierung, damit erste Maßnahmen unverzüglich getroffen werden können, nachdem ein Unfall oder ein Vorkommnis erstmals gemeldet wurde.

1.2

Es ist dafür zu sorgen, dass die Untersuchungsstelle unverzüglich Meldung von Unfällen oder Vorkommnissen rund um die Uhr entgegennehmen kann.

2.

Ersteinschätzung und Reaktion

2.1

Sobald eine Meldung eingeht, muss die Untersuchungsstelle die Lage einschätzen. Die Ersteinschätzung ist entscheidend für die Untersuchungsstelle, um sich möglichst schnell einen Überblick zu verschaffen, den eventuellen Verlust von Beweisen zu minimieren und den Informationsbedarf zu klären, um über geeignete Maßnahmen entscheiden zu können.

2.2

In diese Einschätzung sind möglichst folgende Überlegungen einzubeziehen:

—

Gesamtsituation

—

wichtige Zeitabläufe

—

beteiligtes Personal

—

Ereigniskategorie

Zusätzlich zu den in Artikel 5 Absatz 2 der Richtlinie 2009/18/EG genannten Kriterien können auch folgende Aspekte in die Entscheidung einfließen, ob Unfälle oder Vorkommnisse, die als nicht sehr schwer eingestuft wurden, untersucht werden:

—

der potenzielle Sicherheitswert, den eine Untersuchung erbringen könnte

—

das öffentliche Profil des Unfalls

—

die Frage, ob der Unfall einem bekannten Trend zuzuordnen ist

—

die möglichen Unfallfolgen

—

der Umfang der verfügbaren und eingeplanten Ressourcen im Falle sich widerstreitender Prioritäten und der Umfang eines etwaigen Untersuchungsrückstands

—

etwaige Risiken bei Unterlassung einer Untersuchung

—

schwere Verletzungen des Personals und/oder der Fahrgäste an Bord

—

Verschmutzung ökologisch sensibler Gebiete

—

Schiffe mit erheblichen strukturellen Schäden

—

Unfälle, die den Betrieb großer Häfen stören oder stören können

2.3

Sobald die Entscheidung getroffen wurde, einen schweren Unfall oder einen anderen Unfall oder ein anderes Vorkommnis auf See zu untersuchen, ist die Untersuchung in der Regel genauso unverzüglich durchzuführen wie bei einem sehr schweren Unfall.

Ist eine Untersuchung durchzuführen, müssen die Untersuchungsstellen soweit wie praktisch möglich unmittelbar tätig werden, um zu gewährleisten, dass Beweise gesichert werden, um sich mit anderen Parteien mit begründetem Interesse zu koordinieren und um den für die Untersuchung federführenden Staat zu benennen.

3.

Strategie und Beweissicherung

3.1

Die Untersuchungsstelle des für die Untersuchung federführenden Mitgliedstaates muss umgehend und in enger Zusammenarbeit mit den Untersuchungsstellen der anderen Staaten mit begründetem Interesse eine Strategie für den Umfang, die Ausrichtung und die zeitlichen Vorgaben der Untersuchung festlegen.

3.2

Die Untersuchungsstelle passt den Plan während der Untersuchung fortlaufend an. Soweit dies praktisch möglich ist, muss die Untersuchungsstelle am Ende der Beweissicherung gewährleisten, dass sämtliche Beweise, die den Unfall oder das Vorkommnis beeinflusst haben könnten, sichergestellt sind.

3.3

Der Umfang der Sicherheitsuntersuchung und das anzuwendende Verfahren sind so auszulegen, dass Ungewissheiten und Ungereimtheiten möglichst ausgeschlossen werden, so dass eine belastbare logische Einschätzung der Ursachen des Unfalls oder des Vorkommnisses auf See erfolgen kann.

3.4

Untersuchungsstellen von Mitgliedstaaten mit begründetem Interesse müssen den bei der Untersuchung federführenden Mitgliedstaat soweit praktisch möglich zeitnah unterstützen.

3.5

Die federführende Untersuchungsstelle benennt einen Untersuchungsbeauftragten für die Durchführung der Untersuchung, setzt geeignete Ressourcen ein und beginnt so bald wie möglich mit der Beweissicherung, da die Qualität der Beweise, insbesondere solcher, die sich auf die Zuverlässigkeit des menschlichen Erinnerungsvermögens stützen, schnell abnimmt, und da ein an einem Unfall oder Vorkommnis auf See beteiligtes Schiff nicht länger als unbedingt notwendig für die Beweissicherung festgehalten werden soll.

3.6

In der Anfangsphase jeder Untersuchung sichern die Untersuchungsbeauftragten so viele einschlägige Beweise wie möglich, die Aufschluss über den Hergang und die Ursachen des Vorkommnisses geben könnten, wobei der Umfang jeder Untersuchung zu berücksichtigen ist.

3.7

Zusätzlich zu den während der Erstmeldung eingegangenen Informationen müssen die Untersuchungsbeauftragten die notwendigen Hintergrund- und Referenzinformationen erlangen. Hierunter fallen beispielsweise die bei einem Überwachungssystem, bei einem Verkehrsüberwachungssystem, bei den für den Seeverkehr zuständigen Behörden, bei Rettungsdiensten, bei der Reederei und beim verunfallten Schiff erhobenen Nachweise oder Daten.

3.8

Gegebenenfalls fragt die Untersuchungsstelle Datenbanken ab, wie etwa die des Europäischen Informationsforums für Unfälle auf See oder andere Informationsquellen, um bei der Feststellung etwaiger Sicherheitsprobleme zu helfen, die für den zu untersuchenden Unfall oder das Vorkommnis auf See relevant sein könnten.

3.9

Grundsätzlich haben die Untersuchungsbeauftragten, wenn praktisch durchführbar, den Unfall bzw. die Unfallstelle in Augenschein zu nehmen, um unbeeinträchtigte Beweise zu erhalten und eine erste Einschätzung des Vorkommnisses vornehmen zu können. Sollte es nicht möglich sein, die Unfallstelle unverändert zu belassen, sind möglichst Vorkehrungen zu treffen, damit die Unfallstelle in geeigneter Weise dokumentiert wird, etwa durch Bilder, audiovisuelle Aufzeichnungen, Skizzen oder sonstige Mittel, die es ermöglichen, wichtige Beweise zu sichern und die Umstände zu einem späteren Zeitpunkt zu rekonstruieren.

3.10

Ist ein Schiffsdatenschreiber vorhanden, müssen sich die Untersuchungsbeauftragten nach Kräften bemühen, um die darauf aufgezeichneten Daten zu erhalten und zu sichern. Insbesondere müssen sie rechtzeitig tätig werden, um den VDR zu „sichern” , damit die Daten nicht überschrieben werden. Ferner müssen sie sich nach Kräften bemühen, sämtliche einschlägigen Daten von sowohl bordseitigen als auch landseitigen elektronischen Quellen zu erhalten. Sie müssen sämtliche verfügbaren einschlägigen Dokumente, Verfahren und Aufzeichnungen in der von ihnen als angemessen erachteten Reihenfolge sichten.

3.11

Die von der federführenden Untersuchungsstelle als relevant erachteten Zeugen sind zu befragen. Die Untersuchungsbeauftragten legen fest, welche Zeugen sie zuerst befragen wollen und stellen einen entsprechenden Plan auf. Dieser Plan trägt beispielsweise der Ermüdung (sowohl des Zeugen als auch des Untersuchungsbeauftragten) sowie der Fragilität von Zeugenaussagen und der Tatsache Rechnung, inwieweit eingeplante Zeugen weiter verfügbar sind.

Als Zeugen kommen beispielsweise folgende Personen in Frage:

—

Personen, die direkt an dem Unfall oder dem Vorkommnis auf See und seinen Folgen beteiligt waren

—

Augenzeugen des Unfalls oder Vorkommnisses auf See

—

das für Notfallmaßnahmen zuständige Personal

—

Personal der Reederei, Hafenbeamte, Konstrukteure, Wartungspersonal, technische Sachverständige

Falls es nicht möglich sein sollte, Zeugen direkt zu befragen, hat die federführende Untersuchungsstelle dafür zu sorgen, dass sie die Aussagen auf anderem Wege erhält.

Die Aussagen können telefonisch eingeholt werden oder es können andere geschulte Ermittler hinzugezogen werden, um Gespräche im Auftrag des bei der Untersuchung federführenden Staats zu führen. In letzterem Fall muss die Person, die das Gespräch führt, von der mit der Untersuchung beauftragten Person sorgfältig vorbereitet werden. Viele wichtige Zeugen müssen möglicherweise mehrfach befragt werden.

3.12

Die Informationen sind möglichst zu überprüfen. Aussagen verschiedener Zeugen können sich widersprechen, so dass möglicherweise weitere Aussagen zur Untermauerung benötigt werden. Um sicherzustellen, dass alle relevanten Fakten aufgedeckt werden, sind die Fragen „Wer?” , „Was?” , „Wann?” , „Wie?” und „Warum?” zu stellen.

3.13

Menschliche Faktoren sind ein wesentlicher Bestandteil der meisten Untersuchungen, weshalb Untersuchungsbeauftragte entsprechend geschult sein müssen. Der Erfolg der Sicherheitsuntersuchung menschlicher Faktoren hängt vor allem von der Art und der Qualität der gesammelten Informationen ab. Da keine zwei Ereignisse gleich sind, legt die Untersuchungsstelle Art und Qualität der zu erhebenden und zu überprüfenden Daten fest. Der Untersuchungsbeauftragte fragt grundsätzlich zunächst eine Fülle von Informationen ab und sortiert im Verlauf der weiteren Untersuchung überflüssige Angaben aus.

3.14

Bei Bedarf muss die Untersuchungsstelle auch physische Beweise sichern, um insbesondere wissenschaftliche Untersuchungen, Überprüfungen oder Tests an Land durchführen zu lassen. In diesen Fällen muss der Untersuchungsbeauftragte bedenken, dass mit der Zeit die vorhandenen Beweise verunreinigt werden könnten, weshalb das Beweismaterial so bald wie möglich entnommen werden muss. Vor ihrer Entnahme sind die Beweise möglichst an Ort und Stelle zu fotografieren. Die Beweise sind mit allen notwendigen Vorsichtsmaßnahmen zu entnehmen und aufzubewahren, um ihre Untersuchung nicht zu beeinträchtigen.

3.15

Sollten sie dies für ihre Untersuchung als notwendig erachten, müssen die Untersuchungsstellen möglicherweise spezielle Untersuchungen durchführen oder von entsprechenden Sachverständigen durchführen lassen, wie etwa technische Überprüfungen des Schiffs oder verschiedener Systeme oder Ausrüstungen an Bord.

3.16

Bei der Beweissicherung versuchen die Untersuchungsstellen festzustellen, welche Beweise möglicherweise fehlen.

4.

Auswertung

4.1

Nach der Sicherung von Beweisen und entsprechender weiterer Daten wertet die Untersuchungsstelle des federführenden Mitgliedstaats, diese, gegebenenfalls in Zusammenarbeit mit anderen Staaten mit begründetem Interesse, aus, um die ursächlichen Faktoren und Begleitumstände festzustellen.

Hierzu berücksichtigen die Untersuchungsbeauftragten die unterschiedliche Wertigkeit der von ihnen gesicherten Beweise und prüfen, wie sie etwaige Ungereimtheiten oder Widersprüche am besten klären können.

4.2

Ein sorgfältiges Ermitteln der ursächlichen Faktoren erfordert eine zeitnahe und methodische Untersuchung, die über den unmittelbaren Augenschein hinausgeht und nach zugrunde liegenden Umständen forscht, die möglicherweise nicht am Ort des Unfalls oder Vorkommnisses zu finden sind und die in Zukunft zu weiteren Unfällen und Vorkommnissen auf See führen können. Sicherheitsuntersuchungen auf See sollten daher grundsätzlich nicht nur der Ermittlung der unmittelbaren Ursachen dienen, sondern auch möglicher Umstände, die im gesamten Betriebsablauf vorhanden sein können. Hierzu sollten die gesicherten Beweise gründlich und iterativ ausgewertet werden.

4.3

Kann eine Informationslücke nur durch logische Extrapolation und realistische Annahmen geschlossen werden, sind solche Extrapolationen und Annahmen in dem Bericht deutlich zu machen. Hilfreich kann es hierbei sein, sämtliche Optionen zu benennen, sie zu analysieren und daraus die wahrscheinlichsten Hypothesen abzuleiten.

5.

Sicherheitsempfehlungen

5.1

Sicherheitsempfehlungen müssen sich auf die Auswertung stützen. Sie sind an die Organisationen oder Personen zu richten, die am besten in der Lage sind, Abhilfemaßnahmen zu ergreifen.

5.2

Sie können sich auf Sicherheitsuntersuchungen, auf Forschung und auf abstrakte Datenauswertungen stützen. Ihre Ausformulierung kann in Zusammenarbeit und in Rücksprache mit den Betroffenen erfolgen, da diese häufig am besten in der Lage sind, geeignete Sicherheitsmaßnahmen zu ermitteln und umzusetzen. Die endgültige Entscheidung über den Inhalt und die Adressaten von Sicherheitsempfehlungen liegt jedoch bei der federführenden Untersuchungsstelle.

5.3

Gilt ein ursächlicher Faktor oder ein Begleitumstand als so schwerwiegend, dass dringender Handlungsbedarf besteht, sind geeignete Maßnahmen zu ergreifen, zum Beispiel die Herausgabe einer vorläufigen Sicherheitsempfehlung.

5.4

Um, so weit wie möglich, die Akzeptanz und Umsetzung durch die Empfänger zu unterstützen, sollte die Sicherheitsempfehlung.

—

notwendig,

—

wahrscheinlich wirksam,

—

praktikabel,

—

relevant,

—

zielgerichtet,

—

klar, präzise und direkt abgefasst und

—

so formuliert sein, dass sie als Grundlage für Nachbesserungspläne dienen kann, indem auf bestehende Sicherheitslücken hingewiesen wird.

6.

Berichte

6.1

Die Untersuchungsstelle des federführenden Mitgliedstaats erstellt in Absprache mit den anderen Staaten mit begründetem Interesse einen Berichtsentwurf. Dieser enthält eine klare, schlüssige und präzise Darstellung der Fakten und Analysen, die zu den Schlussfolgerungen und Empfehlungen geführt haben.

6.2

Soweit praktikabel wird der Berichtsentwurf oder entsprechende Teile dieses Entwurfs den Personen oder Organisationen vertraulich übermittelt, die hiervon betroffen sind. Die Untersuchungsstelle veröffentlicht den gegebenenfalls geänderten Abschlussbericht.

7.

Folgemaßnahmen

Die Untersuchungsstellen bemühen sich festzustellen, welche Maßnahmen im Einzelnen als Reaktion auf Sicherheitsempfehlungen getroffen wurden.