ANTRAG AUF EINTRAGUNG EINER GEOGRAFISCHEN ANGABE

Eingangsdatum (TT/MM/JJJJ) … [von der Kommission auszufüllen] Seitenanzahl (einschließlich dieser Seite) … Sprache des Antrags … Aktenzeichen … [von der Kommission auszufüllen]

Einzutragende geografische Angabe …

Kategorie der Spirituose

Antragsteller

Name der juristischen oder natürlichen Person … Vollständige Anschrift (Straße und Hausnummer, Ort und Postleitzahl, Land) … Rechtsform, Größe und Zusammensetzung (bei juristischen Personen) … Staatsangehörigkeit … Tel., E-Mail …

Zwischengeschaltete Stelle

Mitgliedstaat(en) (*) — Drittlandsbehörde (*)

[(*) Nichtzutreffendes streichen]

Name(n) der zwischengeschaltete(n) Stelle(n) … Vollständige Anschrift(en) (Straße und Hausnummer, Ort und Postleitzahl, Land) … Tel., E-Mail …

Nachweis des Schutzes in einem Drittland …

Technische Unterlage

Seitenanzahl … Name(n) des/der Unterzeichneten … Unterschrift(en) …