ANHANG VI VO (EU) 2015/228

Schlussformel (nicht amtlich)ANHANG IV

FORMBLATT FÜR EINEN ANTRAG IM HINBLICK AUF DIE ANERKENNUNG, DIE VOLLSTRECKBARERKLÄRUNG ODER DIE VOLLSTRECKUNG EINER ENTSCHEIDUNG IN UNTERHALTSSACHEN

(Artikel 56 und Artikel 57 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates vom 18. Dezember 2008 über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen(1))

TEIL A

1.
ANTRAG

Antrag auf Anerkennung oder auf Anerkennung und Vollstreckbarerklärung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe a)
Antrag auf Anerkennung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 2 Buchstabe a)
Antrag auf Vollstreckung einer im ersuchten Mitgliedstaat ergangenen oder anerkannten Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe b)

2.
ERSUCHENDE ZENTRALE BEHÖRDE

2.1. Bezeichnung: …

2.2. Anschrift:
2.2.1.
Straße und Hausnummer/Postfach: …
2.2.2.
PLZ und Ort: …
2.2.3.
Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

2.3. Telefon: …

2.4. Telefax: …

2.5. E-Mail: …

2.6. Aktenzeichen des Antrags: … Antrag ist zusammen mit dem Antrag/den Anträgen mit dem/den folgenden Aktenzeichen zu bearbeiten: …

2.7. Für die weitere Bearbeitung des Antrags zuständige Person:
2.7.1.
Name und Vorname(n): …
2.7.2.
Telefon: …
2.7.3.
E-Mail: …

3.
ERSUCHTE ZENTRALE BEHÖRDE

3.1. Bezeichnung: …

3.2. Anschrift:
3.2.1.
Straße und Hausnummer/Postfach: …
3.2.2.
PLZ und Ort: …
3.2.3.
Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

4.
DEM ANTRAG BEIGEFÜGTE SCHRIFTSTÜCKE(2) IM FALLE EINER IN EINEM MITGLIEDSTAAT ERGANGENEN ENTSCHEIDUNG

Eine Abschrift der Entscheidung/des gerichtlichen Vergleichs/der öffentlichen Urkunde
Ein Auszug aus der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich/der öffentlichen Urkunde unter Verwendung des in Anhang I, Anhang II, Anhang III bzw. Anhang IV wiedergegebenen Formblatts
Eine Transkription oder eine Übersetzung des Inhalts des in Anhang I, Anhang II, Anhang III bzw. Anhang IV wiedergegebenen Formblatts
Gegebenenfalls eine Abschrift der Entscheidung über die Vollstreckbarerklärung
Ein Schriftstück, aus dem die Höhe der Zahlungsrückstände und das Datum der Berechnung hervorgehen
Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, dass der Antragsteller Prozesskostenhilfe oder eine Kosten- und Gebührenbefreiung in Anspruch genommen hat
Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, dass der Antragsteller ein unentgeltliches Verfahren vor einer Verwaltungsbehörde des Ursprungsmitgliedstaats in Anspruch genommen hat und dass er die wirtschaftlichen Voraussetzungen erfüllt, um eine Prozesskostenhilfe oder eine Kosten- und Gebührenbefreiung zu erhalten
Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, dass die öffentliche Aufgaben wahrnehmende Einrichtung das Recht hat, die Erstattung der der berechtigten Person erbrachten Leistungen zu verlangen, und mit dem die Zahlung dieser Leistungen belegt wird

Sonstiges (bitte angeben) …

…

…

…

5.
DEM ANTRAG BEIGEFÜGTE SCHRIFTSTÜCKE(3) IM FALLE EINER IN EINEM DRITTSTAAT ERGANGENEN ENTSCHEIDUNG

Vollständiger Wortlaut der Entscheidung
Die von der zuständigen Behörde des Ursprungsstaats erstellte Zusammenfassung der Entscheidung bzw. der von ihr erstellte Auszug aus der Entscheidung
Ein Schriftstück mit dem Nachweis, dass die Entscheidung im Ursprungsstaat vollstreckbar ist, und im Falle einer Entscheidung einer Verwaltungsbehörde ein Schriftstück mit dem Nachweis, dass die Voraussetzungen nach Artikel 19 Absatz 3 des Haager Übereinkommens von 2007 erfüllt sind
Wenn sich der Antragsgegner weder in dem Verfahren im Ursprungsstaat eingelassen hat noch sich hat vertreten lassen, ein Schriftstück oder Schriftstücke mit dem Nachweis, dass der Antragsgegner ordnungsgemäß vom Verfahren benachrichtigt wurde und Gelegenheit hatte, gehört zu werden, bzw. dass er ordnungsgemäß von der Entscheidung benachrichtigt wurde und die Möglichkeit hatte, die Entscheidung in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht anzufechten oder ein Rechtsmittel dagegen einzulegen
Ein Schriftstück, aus dem die Höhe der Zahlungsrückstände und das Datum der Berechnung hervorgehen
Im Fall einer Entscheidung, in der eine automatische Anpassung durch Indexierung vorgesehen ist, ein Schriftstück mit den Angaben, die für die entsprechenden Berechnungen erforderlich sind
Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, in welchem Umfang der Antragsteller im Ursprungsstaat unentgeltliche juristische Unterstützung erhalten hat

Sonstiges (bitte angeben): …

…

…

…

Gesamtzahl der dem Antragsformblatt beigefügten Schriftstücke: … Geschehen zu … am … (TT/MM/JJJJ) Name und Unterschrift des bevollmächtigten Beamten der ersuchten Zentralen Behörde: …

TEIL B

6.
ANTRAG

6.1.  Antrag auf Anerkennung oder Anerkennung und Vollstreckbarerklärung einer Entscheidung Der Antrag stützt sich auf:
6.1.1.
 Kapitel IV Abschnitt 2 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009
6.1.2.
 das Haager Übereinkommen von 2007

6.1.2.1.
Grundlage für die Anerkennung und Vollstreckung gemäß Artikel 20 des Haager Übereinkommens von 2007:
6.1.2.2.
Der Antragsgegner hat sich in dem Verfahren im Ursprungsstaat eingelassen oder wurde vertreten:

JaNein

6.1.3.
 das innerstaatliche Recht des ersuchten Mitgliedstaats
6.1.4.
 Sonstiges (bitte angeben): …

…

…

6.2.  Antrag auf Vollstreckung einer im ersuchten Mitgliedstaat ergangenen oder anerkannten Entscheidung

7.
ENTSCHEIDUNG

7.1. Datum und Aktenzeichen: …

7.2. Bezeichnung des Ursprungsgerichts: …

8.
ANTRAGSTELLER

8.1.
Natürliche Person

8.1.1. Name und Vorname(n): …
8.1.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: …
8.1.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer(4): …
8.1.4. Staatsangehörigkeit: …
8.1.5. Beruf: …
8.1.6. Familienstand: …
8.1.7. Anschrift:
Die nachstehende Anschrift ist die persönliche Anschrift des Antragstellers.
Es liegt ein Fall familiärer Gewalt vor.(5) Die nachstehende Anschrift ist eine Anschrift zu Händen von: … (Name und Vorname(n))
8.1.8. Telefon/E-Mail: …
8.1.9. Die Person hat
8.1.9.1.
Prozesskostenhilfe erhalten:

JaNein

8.1.9.2.
Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:

JaNein

8.1.9.3.
ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:

JaNein

8.1.10. Gegebenenfalls Name, Vorname(n) und Kontaktdaten des Vertreters des Antragstellers (Rechtsanwalt…): … …

8.2.
Öffentliche Aufgaben wahrnehmende Einrichtung

8.2.1. Bezeichnung: …
8.2.2. Anschrift:
8.2.2.1.
Straße und Hausnummer/Postfach: …
8.2.2.2.
PLZ und Ort: …
8.2.2.3.
Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

8.2.3. Telefon/Fax/E-Mail: …
8.2.4. Name der Person, die die Einrichtung in den Verfahren vertritt(6): …
8.2.5. Für die weitere Bearbeitung des Antrags zuständige Person:
8.2.5.1.
Name und Vorname(n): …
8.2.5.2.
Telefon: …
8.2.5.3.
Telefax: …
8.2.5.4.
E-Mail: …

9.
ANTRAGSGEGNER

9.1. Name und Vorname(n): …

9.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort(7): …

9.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer(8): …

9.4. Staatsangehörigkeit(9): …

9.5. Beruf(10): …

9.6. Familienstand(11): …

9.7. Anschrift:(12)

9.7.1. Straße und Hausnummer/Postfach: …
9.7.2. PLZ und Ort: …
9.7.3. Mitgliedstaat  Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

10.
ALLE SONSTIGEN ANGABEN, MIT DENEN DER AUFENTHALTSORT DES ANTRAGSGEGNERS AUSFINDIG GEMACHT WERDEN KANN: …

… … …

11.
PERSON(EN), FÜR DIE UNTERHALT VERLANGT WIRD ODER ZU ZAHLEN IST(13)

11.1.  Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 8 genannten Antragsteller

11.2.  Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 9 genannten Antragsgegner

11.3.
Der AntragstellerDer Antragsgegner
ist der gesetzliche Vertreter(14), der die Interessen folgender Person(en) wahrnimmt:

11.3.1.
Person A
11.3.2.
Person B
11.3.3.
Person C

12.
VERPFLICHTETE PERSON

12.1.  Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 8 genannten Antragsteller

12.2.  Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 9 genannten Antragsgegner

12.3.
Der AntragstellerDer Antragsgegner
ist der gesetzliche Vertreter(15), der die Interessen folgender Person wahrnimmt:
12.3.1.
Name und Vorname(n): …
12.3.2.
Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: …
12.3.3.
Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer(16): …
12.3.4.
Staatsangehörigkeit(17): …
12.3.5.
Beruf(18): …
12.3.6.
Familienstand(19): …

13.
ANGABEN ZUR ZAHLUNG, WENN DER ANTRAG VON DER BERECHTIGTEN PERSON GESTELLT WIRD

13.1.
Elektronische Zahlung

13.1.1. Name der Bank: …
13.1.2. BIC oder andere einschlägige Bankkennung: …
13.1.3. Kontoinhaber: …
13.1.4. Internationale Bankkontonummer (IBAN): …

13.2.
Scheckzahlung

13.2.1. Scheck ausgestellt auf den Namen: …
13.2.2. Scheck für

14.
ZUSÄTZLICHE ANGABEN (SOWEIT GEGEBEN):

… … … Geschehen zu … am … (TT/MM/JJJJ) Unterschrift des Antragstellers: … und/oder, wenn zutreffend: Name und Unterschrift der Person/Behörde, die im ersuchenden Mitgliedstaat befugt ist, das Formblatt im Namen des Antragstellers auszufüllen …

Fußnote(n):

(1)

ABl. L 7 vom 10.1.2009, S. 1.

(2)

Zutreffendes bitte ankreuzen; die beigefügten Schriftstücke sind in der entsprechenden Reihenfolge durchzunummerieren.

(3)

Zutreffendes bitte ankreuzen; die beigefügten Schriftstücke sind in der entsprechenden Reihenfolge durchzunummerieren.

(4)

Soweit diese Daten vorliegen.

(5)

Das innerstaatliche Recht des ersuchten Staats kann allerdings vorschreiben, dass der Antragsteller für die Zwecke des Verfahrens seine persönliche Anschrift angibt [vgl. Artikel 57 Absatz 3 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009].

(6)

Soweit zutreffend.

(7)

Soweit diese Daten vorliegen.

(8)

Soweit diese Daten vorliegen.

(9)

Soweit diese Daten vorliegen.

(10)

Soweit diese Daten vorliegen.

(11)

Soweit diese Daten vorliegen.

(12)

Soweit diese Daten vorliegen.

(13)

Bei mehr als drei Personen ist ein weiteres Blatt beizufügen.

(14)

Zum Beispiel die Person, die die elterliche Verantwortung ausübt, oder der Vormund einer schutzbefohlenen volljährigen Person.

(15)

Zum Beispiel die Person, die die elterliche Verantwortung ausübt, oder der Vormund einer schutzbefohlenen volljährigen Person.

(16)

Soweit diese Daten vorliegen.

(17)

Soweit diese Daten vorliegen.

(18)

Soweit diese Daten vorliegen.

(19)

Soweit diese Daten vorliegen.

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Schlussformel (nicht amtlich)ANHANG IV

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