Muster für den Zahlungsantrag

ZAHLUNGSANTRAG

EUROPÄISCHE KOMMISSION

⁽¹⁾

Aktenzeichen der Kommission (CCI-Code) Nr.:	<type= „S” input= „S” > (1)
Bezeichnung des operationellen Programms:	<type= „S” input= „G” >
Beschluss der Kommission:	<type= „S” input= „G” >
Datum des Beschlusses der Kommission:	<type= „D” input= „G” >
Nummer des Zahlungsantrags:	<type= „N” input= „G” >
Datum der Einreichung des Zahlungsantrags:	<type= „D” input= „G” >
Nationales Aktenzeichen (optional):	<type= „S” maxlength= „250” input= „M” >

Bitte Art des Zahlungsantrags angeben:

Antrag auf Zwischenzahlung im Einklang mit Artikel 41 der Verordnung (EU) Nr. 223/2014
Letzter Antrag auf Zwischenzahlung im Einklang mit Artikel 45 Absatz 2 der Verordnung (EU) Nr. 223/2014

Gemäß Artikel 45 der Verordnung (EU) Nr. 223/2014 bezieht sich dieser Zahlungsantrag auf folgenden Abrechnungszeitraum:⁽²⁾

Von(2)

<type= „D” input= „G” >

bis:

<type= „D” input= „G” >

Ausgaben aufgeschlüsselt nach Art und Ausgaben wie in die Bücher der Bescheinigungsbehörde (für das OP I) eingetragen

Art der Ausgaben(3)	Gesamtbetrag der von den Empfängereinrichtungen getätigten und bei der Durchführung der Vorhaben gezahlten förderfähigen Ausgaben	Gesamtbetrag der bei der Durchführung der Vorhaben getätigten öffentlichen Ausgaben
	(A)	(B)
Technische Hilfe	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
Art der materiellen Unterstützung 1	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe a	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe b	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe c	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe d	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe e	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
Art der materiellen Unterstützung 2	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe a	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe b	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe c	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe d	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe e	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
…
Art der materiellen Unterstützung n	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe a	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe b	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe c	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe d	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
davon Ausgaben gemäß Art. 26 Absatz 2 Buchstabe e	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
Insgesamt	<type= „Cu” input= „G” >	<type= „Cu” input= „G” >

Ausgaben aufgeschlüsselt nach Art der Ausgaben wie in der Rechnungslegung der Bescheinigungsbehörde (für das OP II) eingetragen

Art der Ausgaben	Gesamtbetrag der von den Empfängereinrichtungen getätigten und bei der Durchführung der Vorhaben gezahlten förderfähigen Ausgaben	Gesamtbetrag der bei der Durchführung der Vorhaben angefallenen öffentlichen Ausgaben
	(A)	(B)
Technische Hilfe	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
Art der Maßnahme 1	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
Art der Maßnahme 2	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
…
Art der Maßnahme n	<type= „Cu” input= „M” >	<type= „Cu” input= „M” >
Insgesamt	<type= „Cu” input= „G” >	<type= „Cu” input= „G” >

BESCHEINIGUNG

Durch die Validierung dieses Zahlungsantrags bescheinigt die Bescheinigungsbehörde, dass die Aufgaben aus Artikel 33 Buchstaben a, d, e, f, g und h der Verordnung (EU) Nr. 223/2014 erfüllt sind, und erbittet die Zahlung der unten genannten Beträge.

Für die Bescheinigungsbehörde:	<type= „S” input= „G” >

ANTRAG AUF ZAHLUNG

BETRAG AUS DEM EUROPÄISCHEN HILFSFONDS FÜR DIE AM STÄRKSTEN BENACHTEILIGTEN PERSONEN <type= „Cu” input= „G” > Die Zahlungen erfolgen auf folgendes Bankkonto:

Benannte Stelle:	<type= „S” maxlength= „150” input= „G” >
Bankverbindung:	<type= „S” maxlength= „150” input= „G” >
BIC	<type= „S” maxlength= „11” input= „G” >
IBAN	<type= „S” maxlength= „34” input= „G” >
Kontoinhaber (falls nicht mit der benannten Stelle identisch):	<type= „S” maxlength= „150” input= „G” >