ANHANG IV VO (EU) 2019/1148

ERKLÄRUNG DES KUNDEN

zu der bzw. den speziellen Verwendung(en) eines beschränkten Ausgangsstoffs für Explosivstoffe gemäß der Verordnung (EU) 2019/1148 des Europäischen Parlaments und des Rates⁽¹⁾ (In Großbuchstaben auszufüllen)^(*) Der Unterzeichner, Name (Kunde): Ausweis (Nummer, ausstellende Behörde): Bevollmächtigter des Unternehmens (Auftraggeber): Mehrwertsteuernummer oder andere Kennnummer des Unternehmens^(**)/Anschrift: _ Gewerbe/Geschäftstätigkeit/Beruf:

Handelsname des Produkts	Beschränkter Ausgangsstoff für Explosivstoffe	CAS- Nummer	Menge (kg/l)	Konzentration	Beabsichtigte Verwendung

Hiermit erkläre ich, dass die Handelsware und der darin enthaltene Stoff oder das darin enthaltene Gemisch nur für den angegebenen Verwendungszweck verwendet wird, der in jedem Fall rechtsmäßig ist, und nur dann an einen anderen Kunden verkauft oder geliefert wird, wenn dieser eine ähnliche Erklärung zur Verwendung abgibt, wobei die in Verordnung (EU) 2019/1148 festgelegten Beschränkungen für die Bereitstellung an Mitglieder der Allgemeinheit einzuhalten sind. Unterschrift: Name: Funktion: Datum:

Fußnote(n):

(1): Verordnung (EU) 2019/1148 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Juni 2019 über die Vermarktung und Verwendung von Ausgangsstoffen für Explosivstoffe, zur Änderung der Verordnung (EG) Nr. 1907/2006 und zur Aufhebung der Verordnung (EU) Nr. 98/2013 (Abl. L 186 vom 11.7.2019, S. 1).
(*): Die Tabelle der Stoffe kann um die erforderlichen Zeilen ergänzt werden.
(**): Die Gültigkeit einer MwSt-Identifikationsnummer eines Wirtschafteilnehmers kann auf der MIAS-Website der Kommission nachgeprüft werden. Je nach den nationalen Datenschutzvorschriften werden einige Mitgliedstaaten auch den Namen und die Anschrift bereitstellen, die zu einer bestimmten MwSt-Identifikationsnummer gehören, wie sie in den nationalen Datenbanken verzeichnet sind.

ANHANG III

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