ANHANG -Ia VO (EU) 2019/933

Standardformular für die Mitteilung gemäß Artikel 5 Absatz 2 Buchstaben b und c

Bitte kreuzen Sie das entsprechende Kästchen an.	☐ Neue Mitteilung ☐ Aktualisierung einer bestehenden Mitteilung
a) Name und Anschrift des Herstellers	…
b) Herstellungszweck	☐ Ausfuhr ☐ Lagerung ☐ Ausfuhr und Lagerung
c) Mitgliedstaat, in dem die Herstellung vorgenommen werden soll, und Mitgliedstaat, in dem die (etwaige) erste verbundene Handlung vor der Herstellung stattfinden soll	Herstellungsmitgliedstaat	…
	(Mitgliedstaat der (etwaigen) ersten verbundenen Handlung)	…
d) Nummer des im Herstellungsmitgliedstaat erteilten Zertifikats und Nummer des im Mitgliedstaat der (etwaigen) ersten verbundenen Handlung vor der Herstellung erteilten Zertifikats	Im Herstellungsmitgliedstaat erteiltes Zertifikat	…
	(Im Mitgliedstaat der (etwaigen) ersten verbundenen Handlung vor der Herstellung erteiltes Zertifikat)	…
e) Bei Arzneimitteln, die in Drittländer ausgeführt werden sollen, Nummer der Genehmigung für das Inverkehrbringen oder etwas einer solchen Genehmigung Gleichwertiges in jedem Ausfuhrdrittland	…
	…
	…

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