FORMBLATT A

⁽¹⁾

ANTRAG AUF ZUSTELLUNG VON SCHRIFTSTÜCKEN (Artikel 8 Absatz 2 der Verordnung (EU) 2020/1784 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. November 2020 über die Zustellung gerichtlicher und außergerichtlicher Schriftstücke in Zivil- oder Handelssachen in den Mitgliedstaaten (Zustellung von Schriftstücken(1))

Referenznummer der Übermittlungsstelle:

1.

ÜBERMITTLUNGSSTELLE

1.1.

Name/Bezeichnung:

1.2.

Anschrift:

1.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

1.2.2.

PLZ und Ort:

1.2.3.

Staat:

1.3.

Tel.:

1.4.

Fax^(*):

1.5.

E-Mail:

2.

EMPFANGSSTELLE

2.1.

Name/Bezeichnung:

2.2.

Anschrift:

2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

2.2.2.

PLZ und Ort:

2.2.3.

Staat:

2.3.

Tel.:

2.4.

Fax^(*):

2.5.

E-Mail:

3.

ANTRAGSTELLER⁽²⁾

3.1.

Name/Bezeichnung:

3.2.

Anschrift:

3.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

3.2.2.

PLZ und Ort:

3.2.3.

Staat:

3.3.

Tel.^(*):

3.4.

Fax^(*):

3.5.

E-Mail^(*):

4.

EMPFÄNGER

4.1.

Name/Bezeichnung:

4.1.1.

Geburtsdatum, sofern vorliegend:

4.2.

Anschrift:

4.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

4.2.2.

PLZ und Ort:

4.2.3.

Staat:

4.3.

Tel.^(*):

4.4.

Fax^(*):

4.5.

E-Mail^(*):

4.6.

Personenkennziffer oder Sozialversicherungsnummer oder gleichwertige Kennnummer/Kennnummer des Unternehmens oder gleichwertige Kennnummer^(*):

4.7.

Sonstige Angaben zum Empfänger^(*):

5.

VERFAHREN DER ZUSTELLUNG

5.1.

Gemäß den Rechtsvorschriften des Empfangsmitgliedstaats□

5.2.

Gemäß folgendem besonderen Verfahren:□

5.2.1.

Falls dieses Verfahren der Zustellung mit dem Recht des Empfangsmitgliedstaats unvereinbar ist, soll die Zustellung nach seinem Recht erfolgen:

5.2.1.1.

Ja□

5.2.1.2.

Nein□

6.

ZUZUSTELLENDES SCHRIFTSTÜCK

6.1.

Art des Schriftstücks:

6.1.1.

gerichtlich□

6.1.1.1.

schriftliche Vorladung□

6.1.1.2.

Entscheidung/Urteil□

6.1.1.3.

Rechtsmittel□

6.1.1.4.

sonstiger Art (bitte angeben):

6.1.2.

außergerichtlich□

6.2.

Tag oder Frist, nach dem/der die Zustellung nicht mehr erforderlich ist^(*):

(Tag)(Monat)(Jahr)

6.3.

Sprache des Schriftstücks:

6.3.1.

Original BG □, ES □, CS □, DE □, ET □, EL □, EN □, FR □, GA □, HR □, IT □, LV □, LT □, HU □, MT □, NL □, PL □, PT □, RO □, SK □, SL □, FI □, SV □, sonstige Sprache □ (bitte angeben)

6.3.2.

Übersetzung^(*) BG □, ES □, CS □, DE □, ET □, EL □, EN □, FR □, GA □, HR □, IT □, LV □, LT □, HU □, MT □, NL □, PL □, PT □, RO □, SK □, SL □, FI □, SV □, sonstige Sprache □ (bitte angeben)

6.4.

Anzahl der Anlagen:

7.

SPRACHE FÜR DIE BELEHRUNG DES EMPFÄNGERS ÜBER SEIN ANNAHMEVERWEIGERUNGSRECHT

Bitte geben Sie für die Zwecke des Artikels 12 Absatz 2 der Verordnung (EU) 2020/1784 an, in welcher der folgenden Sprachen zusätzlich zur Sprache des Empfangsmitgliedstaats die Angaben bereitzustellen sind:

7.1.

Die Amtssprache oder eine der Amtssprachen des Ursprungsmitgliedstaats⁽³⁾: BG □, ES □, CS □, DE □, ET □, EL □, EN □, FR □, GA □, HR □, IT □, LV □, LT □, HU □, MT □, NL □, PL □, PT □, RO □, SK □, SL □, FI □, SV□

7.2.

Amtssprache eines anderen Mitgliedstaats, die der Empfänger unter Umständen versteht: BG □, ES □, CS □, DE □, ET □, EL □, EN □, FR □, GA □, HR □, IT □, LV □, LT □, HU □, MT □, NL □, PL □, PT □, RO □, SK □, SL □, FI □, SV□

8.

RÜCKSENDUNG EINER ABSCHRIFT DES SCHRIFTSTÜCKS ZUSAMMEN MIT DER BESCHEINIGUNG ÜBER DIE ZUSTELLUNG (Artikel 5 Absatz 4 der Verordnung (EU) 2020/1784)

8.1.

Ja (in diesem Fall ist das zuzustellende Schriftstück zweifach zu übersenden)□

8.2.

Nein□

9.

GRÜNDE, AUS DENEN DIE ÜBERMITTLUNG NICHT ÜBER DAS DEZENTRALE IT-SYSTEM (Artikel 5 Absatz 4 der Verordnung (EU) 2020/1784) ERFOLGT⁽⁴⁾

Die elektronische Übermittlung war aus folgenden Gründen nicht möglich:

□

Störung des IT-Systems

□

Auftreten außergewöhnlicher Umstände

1. Nach Artikel 11 Absatz 2 der Verordnung (EU) 2020/1784 müssen Sie alle für die Zustellung erforderlichen Schritte so bald wie möglich, in jedem Fall aber innerhalb eines Monats nach Eingang des Schriftstücks erledigen. Ist es nicht möglich gewesen, die Zustellung innerhalb eines Monats nach Eingang vorzunehmen, so müssen Sie diesen Umstand der Übermittlungsstelle durch Angabe in Nummer 2 der Bescheinigung über die Zustellung bzw. Nichtzustellung von Schriftstücken mitteilen.

2. Wenn Sie den Antrag anhand der übermittelten Informationen oder Schriftstücke nicht erledigen können, so müssen Sie nach Artikel 10 Absatz 2 der Verordnung (EU) 2020/1784 unter Verwendung des Formblatts E in Anhang I der Verordnung (EU) 2020/1784 Verbindung zu der Übermittlungsstelle aufnehmen, um die fehlenden Angaben oder Schriftstücke zu erlangen.

Geschehen zu: am: Unterschrift und/oder Stempel oder elektronische Signatur und/oder elektronisches Siegel:

FORMBLATT B⁽⁵⁾

⁽⁶⁾⁽⁷⁾

ANTRAG AUF ERMITTLUNG DER ANSCHRIFT DES EMPFÄNGERS DES SCHRIFTSTÜCKS (Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe a der Verordnung (EU) 2020/1784 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. November 2020 über die Zustellung gerichtlicher und außergerichtlicher Schriftstücke in Zivil- oder Handelssachen in den Mitgliedstaaten (Zustellung von Schriftstücken(6)(7)

Referenznummer der Übermittlungsstelle:

1.

ÜBERMITTLUNGSSTELLE

1.1.

Name/Bezeichnung:

1.2.

Anschrift:

1.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

1.2.2.

PLZ und Ort:

1.2.3.

Staat:

1.3.

Tel.^(**):

1.4.

Fax^(**):

1.5.

E-Mail:

2.

ERSUCHTE BEHÖRDE

2.1.

Name/Bezeichnung:

2.2.

Anschrift:

2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

2.2.2.

PLZ und Ort:

2.2.3.

Staat:

2.3.

Tel.^(**):

2.4.

Fax^(**):

2.5.

E-Mail:

3.

EMPFÄNGER

3.1.

Name/Bezeichnung:

3.2.

Letzte bekannte Anschrift:

3.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

3.2.2.

PLZ und Ort:

3.2.3.

Staat:

3.3.

Bekannte persönliche Angaben zum Empfänger (wenn es sich um eine natürliche Person handelt), sofern vorliegend:

3.3.1.

Geburtsname:

3.3.2.

Sonstige(r) bekannte(r) Name(n):

3.3.3.

Geburtsdatum und -ort:

3.3.4.

Personenkennziffer oder Sozialversicherungsnummer oder gleichwertige Kennnummer:

3.3.5.

Geburtsname der Mutter oder der des Vaters:

3.3.6.

Sonstige Angaben:

3.4.

Bekannte Angaben zum Empfänger (wenn es sich um eine juristische Person handelt), sofern vorliegend:

3.4.1.

Kennnummer oder gleichwertige Nummer:

3.4.2.

Name(n) des Vorstandsmitglieds bzw. der Vorstandsmitglieder/des Vertreters bzw. der Vertreter:

3.5.

Tel.^(**):

3.6.

Fax^(**):

3.7.

E-Mail^(**):

3.8.

Sonstige Angaben, sofern vorliegend:

Geschehen zu: am: Unterschrift und/oder Stempel oder elektronische Signatur und/oder elektronisches Siegel:

FORMBLATT C⁽⁸⁾

^(9)(10)

ANTWORT AUF DEN ANTRAG AUF ERMITTLUNG DER ANSCHRIFT DES EMPFÄNGERS DES SCHRIFTSTÜCKS (Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe a der Verordnung (EU) 2020/1784 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. November 2020 über die Zustellung gerichtlicher und außergerichtlicher Schriftstücke in Zivil- oder Handelssachen in den Mitgliedstaaten (Zustellung von Schriftstücken)(9)(10)

Referenznummer der Übermittlungsstelle: Referenznummer der ersuchten Behörde:

1.

EMPFÄNGER

1.1.

Name/Bezeichnung:

1.2.

Bekannte Anschrift:

1.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

1.2.2.

PLZ und Ort:

1.2.3.

Staat:

1.3.

Eine Anschrift konnte nicht ermittelt werden□

1.4.

Sonstige Angaben:

Geschehen zu: am: Unterschrift und/oder Stempel oder elektronische Signatur und/oder elektronisches Siegel:

FORMBLATT D

⁽¹¹⁾

EMPFANGSBESTÄTIGUNG (Artikel 10 Absatz 1 der Verordnung (EU) 2020/1784 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. November 2020 über die Zustellung gerichtlicher und außergerichtlicher Schriftstücke in Zivil- oder Handelssachen in den Mitgliedstaaten (Zustellung von Schriftstücken)(11))

⁽¹²⁾

Diese Empfangsbestätigung sollte über das dezentrale IT-System oder auf andere Weise so bald wie möglich, in jedem Fall aber innerhalb von sieben Tagen nach Eingang des Schriftstücks übermittelt werden.(12)

Referenznummer der Übermittlungsstelle: Referenznummer der Empfangsstelle: Empfänger:

1.

TAG DES EINGANGS:

Geschehen zu: am: Unterschrift und/oder Stempel oder elektronische Signatur und/oder elektronisches Siegel:

FORMBLATT E

⁽¹³⁾

ERSUCHEN UM ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN ODER SCHRIFTSTÜCKE FÜR DIE ZUSTELLUNG VON SCHRIFTSTÜCKEN (Artikel 10 Absatz 2 der Verordnung (EU) 2020/1784 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. November 2020 über die Zustellung gerichtlicher und außergerichtlicher Schriftstücke in Zivil- oder Handelssachen in den Mitgliedstaaten (Zustellung von Schriftstücken)(13))

Referenznummer der Übermittlungsstelle: Referenznummer der Empfangsstelle: Empfänger:

1.

Das Ersuchen kann ohne die folgenden zusätzlichen Informationen nicht erledigt werden:

1.1.

Name/Bezeichnung des Empfängers^(***):

1.2.

Geburtsdatum^(***):

1.3.

Personenkennziffer oder Sozialversicherungsnummer oder gleichwertige Kennnummer/Kennnummer des Unternehmens oder gleichwertige Kennnummer^(***):

1.4.

Sonstiges (bitte angeben):

2.

Das Ersuchen kann ohne die folgenden Schriftstücke nicht erledigt werden:

2.1.

zuzustellende Schriftstücke^(***)):

2.2.

Nachweis der Zahlung^(***):

2.3.

Sonstiges (bitte angeben):

Geschehen zu: am: Unterschrift und/oder Stempel oder elektronische Signatur und/oder elektronisches Siegel:

FORMBLATT F

⁽¹⁴⁾

BENACHRICHTIGUNG ÜBER DIE RÜCKSENDUNG DES ANTRAGS UND DES SCHRIFTSTÜCKS (Artikel 10 Absatz 3 der Verordnung (EU) 2020/1784 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. November 2020 über die Zustellung gerichtlicher und außergerichtlicher Schriftstücke in Zivil- oder Handelssachen in den Mitgliedstaaten (Zustellung von Schriftstücken)(14)

Der Antrag und das Schriftstück sind sofort nach Eingang zurückzuschicken.

Referenznummer der Übermittlungsstelle: Referenznummer der Empfangsstelle: Empfänger:

1.

GRUND FÜR DIE RÜCKSENDUNG:

1.1.

Der Antrag fällt offensichtlich nicht in den Anwendungsbereich der Verordnung:

1.1.1.

Anschrift nicht bekannt□

1.1.2.

Die Angelegenheit betrifft nicht Zivil- oder Handelssachen□

1.1.3.

Die Zustellung erfolgt nicht von einem Mitgliedstaat in einen anderen Mitgliedstaat□

1.1.4

Sonstiges (bitte angeben):

1.2.

Aufgrund der Nichtbeachtung der erforderlichen formellen Voraussetzungen ist die Zustellung nicht möglich:□

1.2.1.

Das Schriftstück ist nicht mühelos lesbar□

1.2.2.

Die zur Ausfüllung des Formblatts verwendete Sprache ist unzulässig□

1.2.3.

Sonstiges (bitte angeben):

1.3.

Das Verfahren der Zustellung ist mit dem Recht des Empfangsmitgliedstaats nicht vereinbar (Artikel 11 Absatz 1 der Verordnung (EU) 2020/1784)□

Geschehen zu: am: Unterschrift und/oder Stempel oder elektronische Signatur und/oder elektronisches Siegel:

FORMBLATT G

⁽¹⁵⁾

BENACHRICHTIGUNG ÜBER DIE WEITERLEITUNG DES ANTRAGS UND DES SCHRIFTSTÜCKS AN DIE ZUSTÄNDIGE EMPFANGSSTELLE (Artikel 10 Absatz 4 der Verordnung (EU) 2020/1784des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. November 2020über die Zustellung gerichtlicher und außergerichtlicher Schriftstücke in Zivil- oder Handelssachen in den Mitgliedstaaten (Zustellung von Schriftstücken)(15))

Der Antrag und das Schriftstück wurden an die folgende, örtlich zuständige Empfangsstelle weitergeleitet:

Referenznummer der Übermittlungsstelle: Referenznummer der Empfangsstelle: Empfänger:

1.

ZUSTÄNDIGE EMPFANGSSTELLE

1.1.

Name/Bezeichnung:

1.2.

Anschrift:

1.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

1.2.2.

PLZ und Ort:

1.2.3.

Staat:

1.3.

Tel.:

1.4.

Fax^(****):

1.5.

E-Mail:

Geschehen zu: am: Unterschrift und/oder Stempel oder elektronische Signatur und/oder elektronisches Siegel:

FORMBLATT H

⁽¹⁶⁾

EMPFANGSBESTÄTIGUNG DER ÖRTLICH ZUSTÄNDIGEN EMPFANGSSTELLE AN DIE ÜBERMITTLUNGSSTELLE (Artikel 10 Absatz 4 der Verordnung (EU) 2020/1784 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. November 2020 über die Zustellung gerichtlicher und außergerichtlicher Schriftstücke in Zivil- oder Handelssachen in den Mitgliedstaaten (Zustellung von Schriftstücken)(16)

⁽¹⁷⁾

Diese Empfangsbestätigung sollte über das dezentrale IT-System oder auf andere Weise so bald wie möglich, in jedem Fall aber innerhalb von sieben Tagen nach Eingang des Schriftstücks übermittelt werden.(17)

Referenznummer der Übermittlungsstelle: Referenznummer der Empfangsstelle: Empfänger:

TAG DES EINGANGS:

Geschehen zu: am: Unterschrift und/oder Stempel oder elektronische Signatur und/oder elektronisches Siegel:

FORMBLATT I⁽¹⁸⁾

⁽¹⁹⁾

ANTRAG AUF INFORMATIONEN ÜBER DIE ZUSTELLUNG BZW. NICHTZUSTELLUNG VON SCHRIFTSTÜCKEN (Artikel 11 Absatz 2 der Verordnung (EU) 2020/1784 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. November 2020 über die Zustellung gerichtlicher und außergerichtlicher Schriftstücke in Zivil- oder Handelssachen in den Mitgliedstaaten (Zustellung von Schriftstücken)(19)

Die Schriftstücke werden so rasch wie möglich zugestellt. Konnte die Zustellung nicht binnen eines Monats nach Eingang vorgenommen werden, so teilt die Empfangsstelle das der Übermittlungsstelle mit.

Referenznummer der Übermittlungsstelle: Referenznummer der Empfangsstelle (falls bekannt):

1.

DER ANTRAG WURDE VERSANDT, ES LIEGEN JEDOCH KEINE ANGABEN ÜBER DIE ZUSTELLUNG ODER NICHTZUSTELLUNG VOR

1.1.

Der Antrag wurde versandt□

am…

1.2.

Die Empfangsbestätigung ist eingegangen□

am…

1.3.

Sonstige Angaben wurden empfangen□

2.

ÜBERMITTLUNGSSTELLE

2.1.

Name/Bezeichnung:

Die Angaben 2.2. bis 2.6. sind fakultativ, wenn eine Kopie des Antrags auf Zustellung von Schriftstücken beigefügt ist:

2.2.

Anschrift:

2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

2.2.2.

PLZ und Ort:

2.3.

Staat:

2.4.

Tel.:

2.5.

Fax^(*****):

2.6.

E-Mail:

3.

EMPFANGSSTELLE

3.1.

Name/Bezeichnung:

Diese Angaben sind fakultativ, wenn eine Kopie des Antrags auf Zustellung von Schriftstücken beigefügt ist:

3.2.

Anschrift:

3.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

3.2.2.

PLZ und Ort:

3.3.

Staat:

3.4.

Tel.:

3.5.

Fax^(*****):

3.6.

E-Mail:

4.

EMPFÄNGER

4.1.

Name/Bezeichnung:

4.1.1.

Geburtsdatum, sofern vorliegend:

Diese Angaben sind fakultativ, wenn eine Kopie des Antrags auf Zustellung von Schriftstücken beigefügt ist:

4.2.

Anschrift:

4.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

4.2.2.

PLZ und Ort:

4.2.3.

Staat:

4.3.

Tel.^(*****):

4.4.

Fax^(*****):

4.5.

E-Mail^(*****):

4.6.

Personenkennziffer oder Sozialversicherungsnummer oder gleichwertige Kennnummer/Kennnummer des Unternehmens oder gleichwertige Kennnummer^(*****):

4.7.

Sonstige Angaben zum Empfänger^(*****):

Geschehen zu: am: Unterschrift und/oder Stempel oder elektronische Signatur und/oder elektronisches Siegel:

FORMBLATT J⁽²⁰⁾

⁽²¹⁾

ANTWORT AUF EINEN ANTRAG AUF INFORMATIONEN ÜBER DIE ZUSTELLUNG BZW. NICHTZUSTELLUNG VON SCHRIFTSTÜCKEN (Artikel 11 Absatz 2 der Verordnung (EU) 2020/1784 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. November 2020 über die Zustellung gerichtlicher und außergerichtlicher Schriftstücke in Zivil- oder Handelssachen in den Mitgliedstaaten (Zustellung von Schriftstücken)(21)

Referenznummer der Übermittlungsstelle: Referenznummer der Empfangsstelle: Empfänger:

1.

ANGABEN ZUM STAND DER ZUSTELLUNG EINES SCHRIFTSTÜCKS

1.1.

Der Antrag ist nicht eingegangen□

1.2.

Der Antrag konnte aus folgenden Gründen nicht innerhalb eines Monats nach Eingang erledigt werden:

1.2.1.

Die derzeitige Anschrift des Empfängers wurde noch nicht abschließend festgestellt□

1.2.2.

Die Zustellung ist noch nicht vollständig erfolgt — die Schriftstücke wurden an den Empfänger übersandt, ihre Aushändigung bzw. Abgabe wurde jedoch noch nicht bestätigt□

1.2.3.

Die Zustellung ist noch nicht vollständig erfolgt — die Schriftstücke wurden an den Empfänger übersandt, die Verweigerungsfrist ist jedoch noch nicht verstrichen□

1.2.4.

Alle Zustellungsmöglichkeiten sind noch nicht ausgeschöpft□

1.2.5.

Die Zustellung ist bereits erfolgt, siehe Kopie der beigefügten Bescheinigung□

1.2.6.

Antrag wurde am (Datum) beantwortet. Antwort beigefügt□

1.2.7.

Ersuchen um zusätzliche Angaben oder Schriftstücke noch anhängig□

1.2.8.

Sonstiges□

1.3.

Es wird davon ausgegangen, dass der Antrag bis zum erledigt wird

Geschehen zu: am: Unterschrift und/oder Stempel oder elektronische Signatur und/oder elektronisches Siegel:

FORMBLATT K

⁽²²⁾

BESCHEINIGUNG ÜBER DIE ZUSTELLUNG BZW. NICHTZUSTELLUNG VON SCHRIFTSTÜCKEN (Artikel 11 Absatz 2, Artikel 12 Absatz 4 und Artikel 14 der Verordnung (EU) 2020/1784 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. November 2020 über die Zustellung gerichtlicher und außergerichtlicher Schriftstücke in Zivil- oder Handelssachen in den Mitgliedstaaten (Zustellung von Schriftstücken)(22))

Die Schriftstücke werden so rasch wie möglich zugestellt. Konnte die Zustellung nicht binnen eines Monats nach Eingang vorgenommen werden, so teilt die Empfangsstelle das der Übermittlungsstelle mit (nach Artikel 11 Absatz 2 der Verordnung (EU) 2020/1784).

Referenznummer der Übermittlungsstelle: Referenznummer der Empfangsstelle: Empfänger:

1.

DURCHFÜHRUNG DER ZUSTELLUNG (Artikel 14)

1.1.

Tag und Ort der Zustellung:

1.2.

Das Schriftstück wurde

1.2.1.

gemäß dem Recht des Empfangsmitgliedstaats zugestellt, und zwar

1.2.1.1.

übergeben□

1.2.1.1.1.

dem Empfänger persönlich:□

1.2.1.1.2.

einer anderen Person:□

1.2.1.1.2.1.

Name:

1.2.1.1.2.2.

Anschrift:

1.2.1.1.2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

1.2.1.1.2.2.2.

PLZ und Ort:

1.2.1.1.2.2.3.

Staat:

1.2.1.1.2.3.

Art der Beziehung zum Empfänger:

Familienangehöriger □ Angestellter □ onstiges□

1.2.1.1.3.

am Wohnsitz des Empfängers□

1.2.1.1.4.

an einer anderen Anschrift (bitte angeben)⁽²³⁾□

1.2.1.2.

auf dem Postweg zustellt□

1.2.1.2.1.

ohne Empfangsbestätigung□

1.2.1.2.2.

mit der beigefügten Empfangsbestätigung□

1.2.1.2.2.1.

des Empfängers:□

1.2.1.2.2.2.

einer anderen Person:□

1.2.1.2.2.2.1.

Name:

1.2.1.2.2.2.2.

Anschrift:

1.2.1.2.2.2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

1.2.1.2.2.2.2.2.

PLZ und Ort:

1.2.1.2.2.2.2.3.

Staat:

1.2.1.2.2.2.3.

Art der Beziehung zum Empfänger:

Familienangehöriger □ Angestellter □ Sonstiges□

1.2.1.3.

elektronisch zugestellt (bitte genaue Angabe):□

1.2.1.4.

in anderer Art und Weise zugestellt (bitte genaue Angabe):□

1.2.2.

in folgender besonderer Art und Weise zugestellt (bitte genaue Angabe):□

1.3.

Der Empfänger des Schriftstücks wurde nach Artikel 12 Absatz 2 der Verordnung (EU) 2020/1784 schriftlich davon in Kenntnis gesetzt, dass er die Annahme des Schriftstücks verweigern kann, wenn es weder in einer Sprache, die er oder sie versteht, noch in der Amtssprache oder einer der Amtssprachen des Zustellungsortes abgefasst ist oder wenn dem Schriftstück keine Übersetzung in eine dieser Sprachen beigefügt ist.

2.

MITTEILUNG NACH ARTIKEL 11 ABSATZ 2 DER VERORDNUNG (EU) 2020/1784

Die Zustellung konnte nicht binnen eines Monats nach Eingang des Schriftstücks vorgenommen werden□

3.

VERWEIGERUNG DER ANNAHME (Artikel 12 Absatz 4 der Verordnung (EU) 2020/1784)

3.1.

Der Empfänger verweigerte die Annahme des Schriftstücks aufgrund der verwendeten Sprache.□

3.1.1.

Tag des Zustellungsversuchs:

3.1.2.

Tag der Verweigerung, sofern vorliegend:

3.2.

Das Schriftstück ist dieser Bescheinigung beigefügt.

3.2.1.

Ja□

3.2.2.

Nein□

4.

GRUND FÜR DIE NICHTZUSTELLUNG DES SCHRIFTSTÜCKS

4.1.

Anschrift nicht bekannt

4.1.1.

Schritte zur Ermittlung der Anschrift wurden unternommen⁽²⁴⁾ Ja □ Nein□

4.2.

Empfänger kann nicht ausfindig gemacht werden□

4.3.

Das Schriftstück konnte nicht vor dem Tag bzw. innerhalb der Frist nach Nummer 6.2 des Antrags auf Zustellung von Schriftstücken (Formblatt A) zugestellt werden.□

4.4.

Sonstiges (bitte angeben):□

4.5.

Das Schriftstück ist dieser Bescheinigung beigefügt. Ja □ Nein□

Geschehen zu: am: Unterschrift und/oder Stempel oder elektronische Signatur und/oder elektronisches Siegel:

FORMBLATT L

⁽²⁵⁾

BELEHRUNG DES EMPFÄNGERS ÜBER SEIN RECHT, DIE ANNAHME DES SCHRIFTSTÜCKS ZU VERWEIGERN (Artikel 12 Absätze 2 und 3 der Verordnung (EU) 2020/1784 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. November 2020 über die Zustellung gerichtlicher und außergerichtlicher Schriftstücke in Zivil- oder Handelssachen in den Mitgliedstaaten (Zustellung von Schriftstücken)(25))

Empfänger:

I.

INFORMATION FÜR DEN EMPFÄNGER

Die Zustellung des beigefügten Schriftstücks erfolgt nach Maßgabe der Verordnung (EU) 2020/1784. Sie können die Annahme des beigefügten Schriftstücks verweigern, wenn es weder in einer Sprache, die Sie verstehen, noch in einer Amtssprache oder einer der Amtssprachen des Zustellungsortes abgefasst ist, oder wenn ihm keine Übersetzung in einer dieser Sprachen beigefügt ist. Wenn Sie von diesem Recht Gebrauch machen wollen, müssen Sie das entweder sofort bei der Zustellung gegenüber der das Schriftstück zustellenden Person erklären oder binnen zwei Wochen nach der Zustellung dieses Formblatt ausfüllen oder schriftlich erklären, dass Sie die Annahme des beigefügten Schriftstücks aufgrund der Sprache, in der es abgefasst wurde, verweigern, und das Formblatt oder die Erklärung an die nachstehende Anschrift zurücksenden. Wenn Sie die Annahme des beigefügten Schriftstücks verweigern, später aber das Gericht oder die Behörde, das bzw. die mit dem Verfahren befasst ist, in dessen Rahmen die Zustellung notwendig wurde, entscheidet, dass die Verweigerung nicht gerechtfertigt war, kann es bzw. sie Rechtsfolgen anwenden, die im Recht des Forummitgliedstaats für ungerechtfertigte Annahmeverweigerungen vorgesehen sind, wie etwa die Feststellung, dass die Zustellung gültig ist.

II.

ANSCHRIFT, AN DIE DAS FORMBLATT ZURÜCKZUSENDEN IST⁽²⁶⁾:

1.

Name/Bezeichnung:

2.

Anschrift:

2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach:

2.2.

PLZ und Ort:

2.3.

Staat:

3.

Referenznummer:

4.

Tel.:

5.

Fax^(******):

6.

E-Mail:

III.

ERKLÄRUNG DES EMPFÄNGERS⁽²⁷⁾:

Ich verweigere die Annahme des Schriftstücks, da es entweder nicht in einer Sprache, die ich verstehe, oder nicht in einer Amtssprache oder einer der Amtssprachen des Zustellungsortes abgefasst ist oder da dem Schriftstück keine Übersetzung in eine dieser Sprachen beigefügt ist. Ich verstehe die folgende(n) Sprache(n):

Bulgarisch	□	Litauisch	□
Spanisch	□	Ungarisch	□
Tschechisch	□	Maltesisch	□
Deutsch	□	Niederländisch	□
Estnisch	□	Polnisch	□
Griechisch	□	Portugiesisch	□
Englisch	□	Rumänisch	□
Französisch	□	Slowakisch	□
Irisch	□	Slowenisch	□
Kroatisch	□	Finnisch	□
Italienisch	□	Schwedisch	□
Lettisch	□

Sonstige □ (bitte angeben): Geschehen zu: am: Unterschrift und/oder Stempel oder elektronische Signatur und/oder elektronisches Siegel: