Die Berichte über Unfälle und Störungen haben so weit wie möglich der hier festgelegten Struktur zu folgen und müssen nach Artikel 24 Absatz 1 der Richtlinie (EU) 2016/798 der Art und Schwere des Unfalls oder der Störung angepasst sein. Dazu gehören grundsätzlich, soweit relevant, Angaben zu allen Nummern 1 bis 6 einschließlich ihrer Unterpunkte. Liegen keine relevanten Informationen vor oder sind sie aufgrund der Umstände des Ereignisses nicht erforderlich, so ist für die entsprechenden Nummern und Unterpunkte der Vermerk „entfällt” einzufügen, wodurch sie als für die Untersuchung nicht als relevant erachtet gekennzeichnet werden. Die Erklärung kann zusammengefasst am Anfang oder am Ende der betreffenden Nummer oder des betreffenden Unterpunkts erfolgen.

1.

Zusammenfassung

Die Zusammenfassung ist integraler Bestandteil des Berichts und muss selbsterklärend sein, damit sie ohne weiteren Kontext gelesen werden kann. Es ist ein Überblick über die grundlegenden Fakten des Ereignisses zu geben: eine kurze Beschreibung des Unfalls oder der Störung; wann, wo und wie es sich ereignet hat; und eine Schlussfolgerung zu dessen Ursachen und Folgen. In der Zusammenfassung muss auf alle im Rahmen der Untersuchung ermittelten Faktoren (ursächliche, beitragende und/oder systemische) verwiesen werden. Soweit zutreffend müssen in der Zusammenfassung die Sicherheitsempfehlungen und deren Adressaten aufgelistet werden.

2.

Die Untersuchung und ihr Kontext

In diesem Teil des Berichts sind die Ziele und der Kontext der Untersuchung darzulegen. Es ist auf alle Faktoren, z. B. Verzögerungen, zu verweisen, die sich nachteilig auf die Untersuchung oder deren Schlussfolgerungen auswirken oder diese anderweitig beeinflussen könnten.

1.	Die Entscheidung über die Einleitung einer Untersuchung:
2.	Die Begründung der Entscheidung über die Einleitung einer Untersuchung, z. B. durch Verweis auf Artikel 20 Absatz 1 (schwerer Unfall) oder Artikel 20 Absatz 2 Buchstaben a bis d:
3.	Umfang und Grenzen der Untersuchung einschließlich einer Begründung dafür sowie eine Erläuterung aller Verzögerungen, die als Risiko für oder als anderweitige Auswirkung auf die Durchführung der Untersuchung oder deren Schlussfolgerungen angesehen werden:	Umfang und Grenzen können unter Nummer 4 näher ausgeführt werden.
4.	Aggregierte Darstellung der technischen Fähigkeiten und der Funktionen im Untersuchungsteam. Dies schließt diejenigen, die anderen Untersuchungsstellen oder externen Beteiligten angehören, sowie Nachweise für ihre Unabhängigkeit von den an dem Ereignis beteiligten Parteien ein:	Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt, geben Sie dies bitte an.
5.	Beschreibung des Kommunikations- und Konsultationsprozesses mit den an dem Ereignis beteiligten Personen oder Stellen während der Untersuchung und in Bezug auf die bereitgestellten Informationen:	Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt, geben Sie dies bitte an.
6.	Eine Beschreibung, inwieweit die beteiligten Stellen kooperiert haben:	Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt, geben Sie dies bitte an.
7.	Beschreibung der Untersuchungsmethoden und -techniken sowie der zur Feststellung der im Bericht genannten Fakten und Ergebnisse angewandten Auswertungsmethoden. Zumindest folgende Fakten sollten ermittelt werden: — Vorkommnisse und Bedingungen, die zu dem Ereignis geführt haben; — alle Vorläufer, die dazu geführt haben; — Anweisungen, vorgeschriebene Verfahren, Feedback-Mechanismen und/oder Kontrollmechanismen, die zu dem Ereignis geführt oder anderweitig eine Rolle dabei gespielt haben.	z. B. Befragungen, Zugang zu Unterlagen und Aufzeichnungen des Betriebssystems
8.	Beschreibung der während der Untersuchung aufgetretenen Schwierigkeiten und besonderen Herausforderungen:
9.	Gegebenenfalls Angaben über eine Zusammenarbeit mit den Justizbehörden:
10.	Gegebenenfalls sonstige Informationen, die im Zusammenhang mit der Untersuchung von Belang sind:

3.

Beschreibung des Ereignisses

Dieser Teil des Berichts muss eine detaillierte, auf den während der Untersuchung gesammelten Informationen basierende Beschreibung des Entstehungsmechanismus enthalten.

a)

Informationen über das Ereignis und seine Hintergründe:

1.	Beschreibung der Art des Ereignisses:
2.	Datum, genaue Uhrzeit und Ort des Ereignisses:
3.	Beschreibung des Ereignisortes, einschließlich der meteorologischen und geografischen Bedingungen zum Zeitpunkt des Ereignisses und der Angabe, ob an dem oder in der Nähe des Ortes Arbeiten durchgeführt wurden:
4.	Todesfälle, Verletzungen und Sachschäden: — Fahrgäste, Beschäftigte oder Auftragnehmer, Benutzer von Bahnübergängen, Unbefugte, sonstige Personen auf einem Bahnsteig, sonstige Personen außerhalb eines Bahnsteigs, — Fracht, Gepäck und anderes Eigentum, — Fahrzeuge, Infrastruktur und Umwelt.	Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt, geben Sie dies bitte an.
5.	Beschreibung anderer Folgen, einschließlich der Auswirkungen des Ereignisses auf den regulären Betrieb der beteiligten Akteure:
6.	Identifizierung der beteiligten Personen und ihrer Funktionen sowie der beteiligten Stellen, einschließlich möglicher Schnittstellen zu Auftragnehmern und/oder anderen relevanten Parteien:	Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt, geben Sie dies bitte an.
7.	Beschreibung und Kennung des Zuges/der Züge sowie dessen/deren Zusammensetzung, einschließlich der betroffenen Fahrzeuge und ihrer Zulassungsnummern:
8.	Beschreibung der relevanten Teile der Infrastruktur und des Signalsystems — Gleisart, Weichen, Stellwerke, Signale, Zugsicherungssysteme:
9.	Gegebenenfalls sonstige für die Beschreibung des Ereignisses und seine Hintergründe relevanten Informationen:

b)

Sachliche Beschreibung der Vorkommnisse:

1.	Die unmittelbare Abfolge der Vorkommnisse, die zu dem Ereignis geführt hat, einschließlich: — Handlungen beteiligter Personen, — der Funktion von Fahrzeugen und technischen Einrichtungen, — der Funktion des Betriebssystems	z. B. Ausgangspunkt einer Zugfahrt, Beginn der Schicht eines beteiligten Mitarbeiters z. B. Maßnahmen des für Verkehrssteuerung und Signalgebung zuständigen Personals, Austausch von Sprachnachrichten und schriftliche Anweisungen im Zusammenhang mit dem Ereignis z. B. Signalgebungs- und Zugsteuerungs-/Zugsicherungssystem, Infrastruktur, Kommunikationsausrüstung, Fahrzeuge, Instandhaltung usw.
2.	Die Abfolge der Vorkommnisse vom Eintreten des Ereignisses bis zum Ende der Maßnahmen der Rettungsdienste, einschließlich: — Maßnahmen zum Schutz und zur Sicherung des Ortes des Ereignisses, — des Einsatzes der Rettungs- und Notfalldienste.	z. B. Auslösung des Notfallplans für die Eisenbahn, Auslösung des Notfallplans der öffentlichen Rettungsdienste, der Polizei und der ärztlichen Dienste und die sich anschließende Handlungskette

4.

Auswertung des Ereignisses, gegebenenfalls unter Berücksichtigung einzelner Einflussfaktoren

In diesem Teil des Berichts sind die für das Ereignis als ursächlich festgestellten Fakten und Ergebnisse (d. h. die Leistung der Betreiber, Fahrzeuge und/oder technischen Einrichtungen) auszuwerten. Zu ermitteln sind dabei die sicherheitskritischen Faktoren, die zu dem Ereignis geführt oder auf andere Weise dazu beigetragen haben; dies schließt auch die als Vorläufer identifizierten Fakten ein. Ein Unfall oder eine Störung kann durch ursächliche, systemische und beitragende Faktoren verursacht werden, die gleichermaßen wichtig sind und während einer Untersuchung berücksichtigt werden sollten. Die Auswertung kann auf Bedingungen, Feedback-Mechanismen und/oder Kontrollmechanismen im gesamten Eisenbahnsystem ausgeweitet werden, denen ein aktiver Einfluss auf die Entstehung ähnlicher Ereignisse zugeschrieben wird. Dies könnte auch das Funktionieren der Sicherheitsmanagementsysteme der beteiligten Parteien und Regulierungstätigkeiten im Bereich der Zertifizierung und Aufsicht umfassen. Für jedes bzw. jeden der ermittelten und als sicherheitskritisch angesehenen Vorkommnisse oder Faktoren (ursächlich oder beitragend) sind entsprechend der in der Struktur vorgesehenen Flexibilität (siehe oben) Angaben zu folgenden Punkten zu machen:

a)

Aufgaben und Pflichten

Unbeschadet des Artikels 20 Absatz 4 der Richtlinie (EU) 2016/798 sind in diesem Teil des Berichts die Aufgaben und Pflichten einzelner Personen und Stellen, gegebenenfalls einschließlich des betroffenen Personals und dessen festgelegten Aufgaben und Funktionen, die als in sicherheitskritischer Weise an dem Ereignis beteiligt identifiziert wurden, oder jede Tätigkeit, die als zu dem Ereignis beitragend identifiziert wurde, zu ermitteln und auszuwerten.

1.	Eisenbahnunternehmen und/oder Infrastrukturbetreiber:	Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt, geben Sie dies bitte an.
2.	Die für die Instandhaltung zuständige(n) Stelle(n), Ausbesserungswerke und/oder andere Instandhaltungsbetriebe:	Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt, geben Sie dies bitte an.
3.	Hersteller von Schienenfahrzeugen oder sonstige Anbieter von Eisenbahnprodukten:	Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt, geben Sie dies bitte an.
4.	Nationale Sicherheitsbehörden und/oder die Eisenbahnagentur der Europäischen Union:	Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt, geben Sie dies bitte an.
5.	Benannte Stellen, bestimmte Stellen und/oder Risikobewertungsstellen:	Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt, geben Sie dies bitte an.
6.	Zertifizierungsstellen der unter 2 genannten für die Instandhaltung zuständigen Stellen:	Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt, geben Sie dies bitte an.
7.	Jede andere für das Ereignis relevante Person oder Stelle, ob in einem einschlägigen Sicherheitsmanagementsystem dokumentiert oder nicht, oder auf die in einem Register oder in einem einschlägigen Rechtsrahmen Bezug genommen wird:	Wurde Personen oder Stellen Anonymität gewährt, geben Sie dies bitte an. z. B. Fahrzeughalter, Terminalbetreiber, Verlader oder Befüller

b)

Fahrzeuge und technische Einrichtungen

Ursächliche Faktoren für ein Ereignis oder dessen Folgen, bei denen ein Zusammenhang mit dem Zustand von Fahrzeugen oder technischen Einrichtungen festgestellt wurde, einschließlich möglicher mit Tätigkeiten und Entscheidungen zusammenhängende beitragende Faktoren, z. B. in Bezug auf:

1.	die Auslegung der Fahrzeuge, der Eisenbahninfrastruktur oder der technischen Einrichtungen:
2.	die Installation und Inbetriebnahme von Fahrzeugen, Eisenbahninfrastruktur oder technischen Einrichtungen:
3.	Hersteller oder sonstige Anbieter von Eisenbahnprodukten:
4.	die Instandhaltung und/oder Änderung von Fahrzeugen oder technischen Einrichtungen:
5.	für die Instandhaltung zuständige Stellen, Ausbesserungswerke und andere Instandhaltungsbetriebe:
6.	sonstige Faktoren oder Folgen, die für die Zwecke der Untersuchung als relevant erachtet werden:

c)

Menschliche Faktoren

Hingen die ursächlichen oder die beitragenden Faktoren oder die Folgen eines Ereignisses mit menschlichen Handlungen zusammen, ist auf die besonderen Umstände und die Art und Weise zu achten, in der das Personal routinemäßige Tätigkeiten während des normalen Betriebs ausübt, sowie auf die menschlichen und organisatorischen Faktoren, die sich auf Handlungen und/oder Entscheidungen auswirken können, darunter:

1.	Menschliche und individuelle Merkmale: a) Ausbildung und Weiterbildung, einschließlich Fachkenntnissen und Erfahrung, b) medizinische und persönliche Faktoren, die das Ereignis beeinflusst haben, einschließlich physischer oder psychischer Stress, c) Müdigkeit, d) Motivation und Einstellung.
2.	Arbeitsplatzfaktoren a) Aufgabengestaltung, b) Gestaltung von Ausrüstungen, die die Mensch-Maschine-Schnittstelle beeinflussen, c) die Kommunikationsmittel, d) Verfahren und Abläufe, e) Betriebsvorschriften, örtliche Vorschriften, Anforderungen an das Personal, Instandhaltungsvorschriften und geltende Normen, f) Arbeitszeit des beteiligten Personals, g) Verfahren zur Risikobewältigung h) Kontext, Maschinen, Ausrüstung und Anweisungen, die Arbeitsabläufe prägen.
3.	Organisatorische Faktoren und Aufgaben: a) Personalplanung und Arbeitsbelastung, b) Kommunikation, Information und Teamarbeit, c) Einstellung und Auswahl, Ressourcen, d) Leistungsmanagement und -kontrolle, e) Ausgleichsregelungen (Vergütung) f) Führungsqualitäten, Befugnisse, g) Organisationskultur, h) rechtliche Fragen (einschließlich einschlägiger EU- und nationaler Vorschriften und Regelungen), i) rechtliche Rahmenbedingungen und Anwendung des Sicherheitsmanagementsystems.
4.	Umweltfaktoren: a) Arbeitsbedingungen (Lärm, Beleuchtung, Vibrationen usw.) b) meteorologische und geografische Bedingungen c) Bauarbeiten am Ort des Ereignisses oder in dessen Nähe.
5.	Alle anderen für die Zwecke der Untersuchung relevanten Faktoren unter den obigen Nummern 1, 2, 3 und 4:

d)

Feedback- und Kontrollmechanismen, einschließlich Risiko- und Sicherheitsmanagement sowie Überwachungsverfahren

1.	Die einschlägigen rechtlichen Rahmenbedingungen:
2.	Die Prozesse, die Methoden, der Inhalt und die Ergebnisse der von den beteiligten Akteuren durchgeführten Risikobewertungs- und Überwachungstätigkeiten: Eisenbahnunternehmen, Infrastrukturbetreiber, für die Instandhaltung zuständige Stellen, Ausbesserungswerke, andere Instandhaltungsbetriebe, Hersteller und sonstige Akteure sowie die unabhängigen Bewertungsberichte gemäß Artikel 6 der Durchführungsverordnung (EU) Nr. 402/2013 (1):
3.	Das Sicherheitsmanagementsystem der beteiligten Eisenbahnunternehmen und Infrastrukturbetreiber, einschließlich der Grundelemente gemäß Artikel 9 Absatz 3 der Richtlinie (EU) 2016/798 und etwaiger Durchführungsrechtsakte der EU:
4.	Das Managementsystem der für die Instandhaltung zuständige(n) Stelle(n) und Ausbesserungswerke, einschließlich der Funktionen gemäß Artikel 14 Absatz 3 und Anhang III der Richtlinie (EU) 2016/798 sowie etwaiger späterer Durchführungsrechtsakte:
5.	Die Ergebnisse der von nationalen Sicherheitsbehörden gemäß Artikel 17 der Richtlinie (EU) 2016/798 ausgeübten Aufsichtstätigkeit:
6.	Die von der Agentur, den nationalen Sicherheitsbehörden oder anderen Konformitätsbewertungsstellen erteilten Genehmigungen, Bescheinigungen und Bewertungsberichte: — Sicherheitsgenehmigungen/Sicherheitsbescheinigungen der beteiligten Infrastrukturbetreiber und Eisenbahnunternehmen, — Inbetriebnahmegenehmigungen für ortsfeste Einrichtungen und Genehmigungen für das Inverkehrbringen von Fahrzeugen, — für die Instandhaltung zuständige Stelle und Ausbesserungswerke (einschließlich Zertifizierung).
7.	Sonstige systemische Faktoren:

e)

Frühere Ereignisse ähnlicher Art (sofern vorhanden)

5.

Schlussfolgerungen

Die Schlussfolgerungen müssen Folgendes enthalten:

a)

Eine Zusammenfassung der Auswertung und Schlussfolgerungen zu den Ursachen des Ereignisses

Die Schlussfolgerungen müssen eine Zusammenfassung der ermittelten ursächlichen und beitragenden Faktoren enthalten; dazu gehören auch unmittelbare wie auch tieferliegende systemische Faktoren sowie fehlende oder unzureichende Sicherheitsmaßnahmen, für die Abhilfe empfohlen wird. Darüber hinaus ist auf die Fähigkeit der beteiligten Organisationen einzugehen, dieses in ihren Sicherheitsmanagementsystemen aufzugreifen, um künftige Unfälle und Störungen zu verhindern.

b)

Seit dem Ereignis ergriffene Maßnahmen

c)

Zusätzliche Bemerkungen

Im Rahmen der Untersuchung festgestellte Sicherheitsprobleme, die jedoch für die Schlussfolgerungen zu Ursachen und Folgen eines Ereignisses nicht relevant sind.

6.

Sicherheitsempfehlungen

Dieser Teil des Berichts enthält etwaige Sicherheitsempfehlungen, die ausschließlich dazu dienen sollen, ähnliche Ereignisse in der Zukunft zu verhindern. Werden keine Empfehlungen abgegeben, so ist dies zu begründen. Sicherheitsempfehlungen müssen auf festgestellte Fakten und diesbezügliche zusätzliche Bemerkungen gestützt sein sowie auf deren Auswertung, die den Schlussfolgerungen über sicherheitsrelevante Ursachen und Folgen eines Ereignisses zugrunde liegt. Sicherheitsempfehlungen können auch in Bezug auf zusätzliche Feststellungen abgegeben werden, die dem Ereignis weder zugrunde liegen noch dazu beigetragen haben.