Anlage 9 BWO

(Fundstelle des Originaltextes: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 17;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Wahlschein

Wahlschein für die Wahl zum Deutschen Bundestag am .....................................................................................................................................................................
(Zu den Ziffern bis finden Sie Hinweise in den Erläuterungen)
			Nur gültig für den Wahlkreis ......................................................
Herr/Frau
		Wahlschein-Nr. .............................................................................................
..............................................................................		Wählerverzeichnis-Nr. .................................................................................
..............................................................................		oder vorgesehener Wahlbezirk
..............................................................................		......................................................................................................
..............................................................................		⃞ Wahlschein gem. § 25 Abs. 2 BWO.
		geboren am ...................................................................................................
wohnhaft in (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) ......................................................................................................................................................................................................
kann mit diesem Wahlschein an der Wahl in dem oben genannten Wahlkreis teilnehmen
1. gegen Abgabe des Wahlscheines und unter Vorlage eines Personalausweises oder Reisepasses durch Stimmabgabe im Wahlraum in einem beliebigen Wahlbezirk des obengenannten Wahlkreises oder 2. durch Briefwahl.
		..................................................., den ................................................ Die Gemeindebehörde
(Dienstsiegel)
		............................................................................................................ (Unterschrift des mit der Erteilung des Wahlscheines beauftragten Bediensteten der Gemeinde/kann bei automatischer Erstellung des Wahlscheines entfallen)
▬► Achtung ! Bitte nachfolgende Erklärung vollständig ausfüllen und unterschreiben. Dann den Wahlschein in den roten Wahlbriefumschlag stecken. ◄▬
Versicherung an Eides statt zur Briefwahl
Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter/der Verwaltungsbehörde des Kreises/der mit der Durchführung der Briefwahl betrauten Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den beigefügten Stimmzettel persönlich - als Hilfsperson gemäß dem erklärten Willen des Wählers - gekennzeichnet habe.
Unterschrift des Wählers/der Wählerin	- oder -		Unterschrift der Hilfsperson
................................................................................................................................................... (Datum, Vor- und Familienname)					............................................................................................................................... (Datum, Vor- und Familienname)
			Weitere Angaben in Blockschrift!
		...................................................................................................................................... (Vor- und Familienname)
		...................................................................................................................................... (Straße, Hausnummer)
		...................................................................................................................................... (Postleitzahl)                                                          (Wohnort)

Erläuterungen

Falls erforderlich, von der Gemeindebehörde ankreuzen.Nur ausfüllen, wenn Versandanschrift nicht mit der Wohnung übereinstimmt.Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen.Wähler, die des Lesens unkundig oder wegen einer Behinderung gehindert sind, den Stimmzettel zu kennzeichnen, können sich der Hilfe einer anderen Person bedienen. Die Hilfeleistung ist auf technische Hilfe bei der Kundgabe einer vom Wahlberechtigten selbst getroffenen und geäußerten Wahlentscheidung beschränkt. Unzulässig ist eine Hilfeleistung, die unter missbräuchlicher Einflussnahme erfolgt, die selbstbestimmte Willensbildung oder Entscheidung des Wahlberechtigten ersetzt oder verändert oder wenn ein Interessenkonflikt der Hilfsperson besteht. Die Hilfsperson muss das 16. Lebensjahr vollendet haben. Sie hat die „Versicherung an Eides statt zur Briefwahl“ zu unterzeichnen. Außerdem ist die Hilfsperson zur Geheimhaltung der Kenntnisse verpflichtet, die sie durch die Hilfeleistung erlangt hat. Auf die Strafbarkeit einer im Rahmen zulässiger Assistenz entgegen der Wahlentscheidung des Wahlberechtigten oder ohne eine geäußerte Wahlentscheidung des Wahlberechtigten erfolgten Stimmabgabe wird hingewiesen.