Anlage NeuGlV

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1984, 1364 - 1365;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

(Vorderseite)
An den
Bundesminister des Innern, für Bau und Heimat
Postfach 17 02 90
5300 Bonn 1	Lfd. Nr.: ..................

Antrag auf Zulassung eines Volksbegehrens
Die Unterzeichneten, die zum Deutschen Bundestag wahlberechtigt sind, beantragen die Durchführung eines Volksbegehrens folgenden Inhalts:
Für den zusammenhängenden, abgegrenzten Siedlungs- und Wirtschaftsraum, bestehend aus:
1.	den Regierungsbezirken: ...........................................................................................................................................................................................................,
	kreisfreien Städten: ................................................................................,	Kreisen: .......................................................................................
	Gemeinden: ............................................................................................ ,	(Kreis: ..........................................................................................,
	des Landes ...................................................................................................................................................................................................................................,
2.	den Regierungsbezirken: ............................................................................................................................................................................................................
	kreisfreien Städten: ................................................................................,	Kreisen: .......................................................................................
	Gemeinden: ............................................................................................,	(Kreis:..........................................................................................,
	des Landes ...................................................................................................................................................................................................................................,
soll eine einheitliche Landeszugehörigkeit herbeigeführt werden, indem
aus den unter Nummer 1 bis ............... genannten Gebietsteilen der Länder ............................................................................................................................
ein neues Bundesland ..............................................................................................................................................................................................gebildet wird
die unter Nr. 2 bis ............. genannten Gebietsteile aus dem Land/den Ländern .......................................................................................................................
ausgegliedert und in das Land ........................................................................................................................................................................................................
eingegliedert werden.
Die Unterzeichner dieses Antrags sind seit mindestens drei Monaten Einwohner des oben bezeichneten Neugliederungsraums.
Vertrauensmann ist: .....................................................................		Sein Stellvertreter ist: ..................................................

(Rückseite)

(Die Eintragungen sind von dem Unterzeichner persönlich und handschriftlich vorzunehmen)

Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen
Familienname	Vorname	Geburtstag	Geburtsort	Wohnort, Straße, Nr. (Nur Hauptwohnung!)	Unterschrift
................................................	...........................................	...........................................	...........................................	................................................	...........................................
................................................	...........................................	...........................................	...........................................	................................................	...........................................
................................................	...........................................	...........................................	...........................................	................................................	...........................................
................................................	...........................................	...........................................	...........................................	................................................	...........................................

Bestätigung der Gemeinde
	Zusammenstellung umfaßt ............ Blätter, die durchnumeriert sind.
Es wird hiermit bestätigt, daß die auf den Blättern mit den laufenden Nummern .......................... eingetragenen Unterzeichner vorstehenden Antrags zum Bundestag wahlberechtigt sind und seit mindestens drei Monaten in dem oben bezeichneten Neugliederungsraum wohnen. Die auf den Blättern mit den laufenden Nummern .................. eingetragenen Unterzeichner sind nicht zum Bundestag wahlberechtigt oder wohnen noch nicht drei Monate in dem oben bezeichneten Neugliederungsraum. Die Zusammenstellung enthält damit die Unterschriften von ........... unterschriftsberechtigten Unterzeichneten. Bei der Sammlung der Unterschriften wurden - folgende - Unregelmäßigkeiten - nicht - festgestellt:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................. ,    den .......................................................................................................

(Dienststempel)	(Gemeinde)	...........................................................................
		(Unterschrift)

Anmerkungen zur Anlage

Es sind nur die Regierungsbezirke aufzuführen, die insgesamt zum Neugliederungsraum gehören. An Stelle von Regierungsbezirken können andere Verwaltungsbezirke - z. B. Siedlungs- oder Planungsverband, Großraum - genannt werden, die mehr als eine kreisfreie Stadt oder einen Kreis umfassen und insgesamt innerhalb des Neugliederungsraumes liegen.Es sind nur die kreisfreien Städte und Kreise aufzuführen, die nicht zu einem Regierungsbezirk - oder einem anderweitigen Verwaltungsbezirk, wenn ein solcher an Stelle eines Regierungsbezirkes genannt ist - gehören, der insgesamt innerhalb des Neugliederungsraumes liegt.Es sind nur die Gemeinden aufzuführen, die nicht zu einem Kreis gehören, der insgesamt innerhalb des Neugliederungsraumes liegt.Unter Nummer 1 ist dasjenige Land aufzuführen, in das gegebenenfalls Gebietsteile eines oder mehrerer anderer Länder eingegliedert werden sollen.Gebietsteile weiterer von der vorgeschlagenen Neugliederung betroffener Länder sind getrennt für jedes Land unter der fortlaufenden Nummer nach dem Muster der Nummern 1 und 2 aufzuführen.Hier ist der vorgeschlagene Name des neu zu bildenden Bundeslandes einzusetzen.Der Zulassungsantrag darf nur eine der beiden Neugliederungsmöglichkeiten nennen.Auf dem ersten Unterschriftsblatt unterschreibt der Vertrauensmann, auf dem zweiten sein Stellvertreter. Fehlen dieses Angaben, so gilt der Unterzeichner auf dem ersten Unterschriftsblatt als Vertrauensmann, der Unterzeichner auf dem zweiten Unterschriftsblatt als sein Stellvertreter.Die Gemeinde bestätigt nur einmal auf einem Formblatt für alle Unterschriftsblätter aus der Gemeinde.