Anlage 1 RheinSchPersV

(Anlageband zum BGBl. 2023 II Nr. 105, S. 37)

Name, Vorname (ggf. Geburtsname) des Untersuchten
Geburtsdatum und -ort	Ausgewiesen durch

Name und Vorname des untersuchenden Arztes
Anschrift	Telefonische Erreichbarkeit

Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen und psychischen Tauglichkeit gemäß den ES-QIN Standards für medizinische Tauglichkeit (allgemeine Tauglichkeit, Sehvermögen und Hörvermögen) mit den folgenden Ergebnissen untersucht:

□   Dauerhaft untauglich
□   Vorübergehend untauglich, voraussichtlich bis _______________
□   Tauglich ohne Einschränkungen
□   Tauglichkeit befristet bis ______________
□   Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen (Code gemäß ES-QIN)
	□   01 Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich
	□   02 Hörhilfe erforderlich
	□   03 Prothesen der Gliedmaßen erforderlich
	□   04 Kein Alleindienst im Steuerhaus
	□   05 Nur bei Tageslicht
	□   06 Keine Navigationsaufgaben zulässig
	□   07 Beschränkt auf ein einzelnes Fahrzeug namens ______________________
	□   08 Beschränkter Bereich _________________________
	□   09 Beschränkte Aufgabe _________________________
				Stempel
___________________________________________ Datum und Unterschrift des Arztes

__________

Nur zu verwenden, wenn dies in den ES-QIN-Standards für medizinische Tauglichkeit bei der entsprechenden Erkrankung ausdrücklich vorgesehen ist.