Risikostruktur-Ausgleichsverordnung

Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung

<p>Für die Zuweisungen für die Risikogruppen nach <a href="/bund/rsav/2" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Risikogruppen" data-lli="0" target="_blank">§ 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 3</a> gelten die §§ 5 bis 7 und 10 in der am 31. März 2020 geltenden Fassung weiter.</p>

Zuweisungen für das Krankengeld

<p>(1) Die Zuordnung der Versicherten zu den Risikogruppen nach § 266 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und § 269 Absatz 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgt mittels eines vom Bundesamt für Soziale Sicherung festgelegten Versichertenklassifikationsmodells, das auf Klassifikationsmodellen aufbaut, deren Einsatzfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist. Der Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen sind folgende Risikomerkmale zu Grunde zu legen: <dl><dt style="float: left;">1.</dt><dd><div>das Alter und das Geschlecht der Versicherten,</div></dd><dt style="float: left;">2.</dt><dd><div>die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen und Arzneimittelwirkstoffen,</div></dd><dt style="float: left;">3.</dt><dd><div>das Vorliegen eines Anspruchs auf Krankengeld nach <a href="/bund/sgb_ix/44" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Stufenweise Wiedereingliederung" data-lli="3" target="_blank">§ 44</a> des <a href="/bund/sgb_ix" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]" data-ll="true" target="_blank">Fünften Buches Sozialgesetzbuch</a>, differenziert nach Alter und Geschlecht,</div></dd><dt style="float: left;">4.</dt><dd><div>regionale Merkmale, die insbesondere die regionale Morbiditäts- und Mortalitätsstruktur, die demografische Struktur, die Sozialstruktur, die Markt- und Wirtschaftsstruktur oder die Siedlungsstruktur am Wohnort des Versicherten abbilden,</div></dd><dt style="float: left;">5.</dt><dd><div>der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt der Versicherten außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres.</div></dd></dl></p><p>(2) Die Altersabstände nach Absatz 1 Satz 2 betragen ein Jahr. Dabei sind Versicherte dem vollendeten Lebensjahr zuzuordnen, das sich aus der Differenz zwischen Erhebungs- und Geburtsjahr errechnet. Versicherte mit einem Alter unter einem Jahr sind dem Alter null und Versicherte mit einem Alter über 90 Jahre dem Alter 90 Jahre zuzuordnen.</p><p>(3) Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen die Altersabstände und Altersgrenzen abweichend von Absatz 2 Satz 1 und 3 bestimmen.</p><p>(4) Für die Zuordnung der Versicherten zu den Risikogruppen ist das Fortbestehen der Mitgliedschaft nach <a href="/bund/sgb_ix/192" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Begriff und Personenkreis" data-lli="2" target="_blank">§ 192</a> des <a href="/bund/sgb_ix" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]" data-ll="true" target="_blank">Fünften Buches Sozialgesetzbuch</a> auch dann maßgebend, wenn rückwirkend Rente zugebilligt wird.</p><p>(5) In den Risikogruppen nach Absatz 1 sind nicht enthalten: <dl><dt style="float: left;">1.</dt><dd><div>Versicherte, deren Leistungsansprüche nach <a href="/bund/rsav/16" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Durchführung des Zahlungsverkehrs, monatlicher Ausgleich und Kostentragung" data-lli="1" target="_blank">§ 16 Absatz 1 Nummer 2 bis 4</a> des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ruhen,</div></dd><dt style="float: left;">2.</dt><dd><div>Mitglieder, für deren Beitragsbemessung § 240 Absatz 4b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt, und ihre nach <a href="/bund/sgb_ix/10" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Sicherung der Erwerbsfähigkeit" data-lli="0" target="_blank">§ 10</a> des <a href="/bund/sgb_ix" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]" data-ll="true" target="_blank">Fünften Buches Sozialgesetzbuch</a> versicherten Angehörigen sowie</div></dd><dt style="float: left;">3.</dt><dd><div>Mitglieder, deren Leistungsansprüche nach § 256a Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ruhen.</div></dd></dl></p>

Risikogruppen

Gemeinsame Vorschriften

Abschnitt 1

Begriffsbestimmungen

Versicherungszeiten

Berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben

Bekanntmachungen

Zahlungsverkehr und Verrechnung

Datenmeldungen, Versichertenklassifikationsmodell und Gutachten

Abschnitt 2

Verarbeitung von Daten für die Durchführung und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

Auswahl und Anpassung des Versichertenklassifikationsmodells

Datenmeldungen für den monatlichen Ausgleich

Gutachten des Wissenschaftlichen Beirates zu Zuweisungen für das Krankengeld

Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds

Abschnitt 3

Ermittlung der Höhe der Grundpauschale

Zuweisungen für sonstige Ausgaben

Risikopool

Zuweisungen für Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen und für strukturierte Behandlungsprogramme

Durchführung des Zahlungsverkehrs, monatlicher Ausgleich und Kostentragung

Mitgliederbezogene Veränderung der Zuweisungen

Jahresausgleich

Ausschluss auffälliger Risikogruppen

Prüfung der Datenmeldungen

Ermittlung des Korrekturbetrags nach § 273 Absatz 6 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

Durchführung des Einkommensausgleichs

Aufbringung der Finanzmittel für den Innovationsfonds bei den Krankenkassen

Abschnitt 4

Aufzubringende Mittel der Krankenkassen für den Innovationsfonds

Anforderungen an die Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

Abschnitt 5

Anforderungen an das Verfahren der Einschreibung der Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der Dauer der Teilnahme

Anforderungen an das Verfahren der Verarbeitung der für die Durchführung der Programme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erforderlichen personenbezogenen Daten

Berechnung der Kosten für die Bescheidung von Zulassungsanträgen

Übergangsregelung

Abschnitt 6

Bundesrecht Deutschland

§ 11 RSAV

Zuweisungen für das Krankengeld