Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014)

<p>Abweichend von <a href="/bund/sgb_11/114" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Qualitätsprüfungen" data-lli="0" target="_blank">§ 114 Absatz 2 Satz 1 und 2</a> finden bis einschließlich 30. September 2020 keine Regelprüfungen statt.</p>

Qualitätsprüfungen nach § 114

<p>(1) Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die Landesverbände der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst, dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Umfang von 10 Prozent der in einem Jahr anfallenden Prüfaufträge oder den von ihnen bestellten Sachverständigen einen Prüfauftrag. Der Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand und zum Prüfumfang. Die Prüfung erfolgt als Regelprüfung, Anlassprüfung oder Wiederholungsprüfung. Die Pflegeeinrichtungen haben die ordnungsgemäße Durchführung der Prüfungen zu ermöglichen. Vollstationäre Pflegeeinrichtungen sind ab dem 1. Januar 2014 verpflichtet, die Landesverbände der Pflegekassen unmittelbar nach einer Regelprüfung darüber zu informieren, wie die ärztliche, fachärztliche und zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in den Einrichtungen geregelt sind. Sie sollen insbesondere auf Folgendes hinweisen: <dl><dt style="float: left;">1.</dt><dd><div>auf den Abschluss und den Inhalt von Kooperationsverträgen oder die Einbindung der Einrichtung in Ärztenetze,</div></dd><dt style="float: left;">2.</dt><dd><div>auf den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken sowie</div></dd><dt style="float: left;">3.</dt><dd><div>ab dem 1. Juli 2016 auf die Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz.</div></dd></dl>Wesentliche Änderungen hinsichtlich der ärztlichen, fachärztlichen und zahnärztlichen Versorgung, der Arzneimittelversorgung sowie der Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz sind den Landesverbänden der Pflegekassen innerhalb von vier Wochen zu melden.</p><p>(2) Die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen in zugelassenen Pflegeeinrichtungen bis zum 31. Dezember 2010 mindestens einmal und ab dem Jahre 2011 regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst, den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte Sachverständige (Regelprüfung). Die Richtlinien nach <a href="/bund/sgb_11/114c" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Richtlinien zur Verlängerung des Prüfrhythmus in vollstationären Einrichtungen bei guter Qualität und zur Veranlassung unangemeldeter Prüfungen; Berichtspflicht" data-lli="12" target="_blank">§ 114c</a> zur Verlängerung des Prüfrhythmus bei guter Qualität sind zu beachten. Die Landesverbände der Pflegekassen erteilen die Prüfaufträge für zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage der von der Datenauswertungsstelle nach <a href="/bund/sgb_11/113" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität" data-lli="11" target="_blank">§ 113 Absatz 1b Satz 3</a> übermittelten Ergebnisse. Zu prüfen ist, ob die Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und nach den auf dieser Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen erfüllt sind. Die Regelprüfung erfasst insbesondere wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität). Sie kann auch auf den Ablauf, die Durchführung und die Evaluation der Leistungserbringung (Prozessqualität) sowie die unmittelbaren Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität) erstreckt werden. Die Regelprüfung bezieht sich auf die Qualität der allgemeinen Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung einschließlich der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung im Sinne des <a href="/bund/sgb_11/43b" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Inhalt der Leistung" data-lli="10" target="_blank">§ 43b</a>, der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (<a href="/bund/sgb_11/87" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Unterkunft und Verpflegung" data-lli="9" target="_blank">§ 87</a>) und der Zusatzleistungen (<a href="/bund/sgb_11/88" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zusatzleistungen" data-lli="8" target="_blank">§ 88</a>). Auch die nach § 37 des Fünften Buches erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind in die Regelprüfung einzubeziehen, unabhängig davon, ob von der Pflegeversicherung Leistungen nach <a href="/bund/sgb_11/36" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Pflegesachleistung" data-lli="7" target="_blank">§ 36</a> erbracht werden. In die Regelprüfung einzubeziehen sind auch Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches, die auf der Grundlage eines Versorgungsvertrages mit den Krankenkassen gemäß § 132l Absatz 5 Nummer 4 des Fünften Buches erbracht werden, unabhängig davon, ob von der Pflegeversicherung Leistungen nach <a href="/bund/sgb_11/36" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Pflegesachleistung" data-lli="6" target="_blank">§ 36</a> erbracht werden. In den Fällen nach Satz 10 ist in die Regelprüfung mindestens eine Person, die Leistungen der außerklinischen Intensivpflege an einem der in § 37c Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 des Fünften Buches genannten Orte erhält, einzubeziehen. Die Regelprüfung umfasst auch die Abrechnung der genannten Leistungen. Zu prüfen ist auch, ob die Versorgung der Pflegebedürftigen den Empfehlungen der Kommission für Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen und in Einrichtungen und Unternehmen der Pflege und Eingliederungshilfe nach <a href="/bund/ifsg/23" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Nosokomiale Infektionen; Resistenzen; Rechtsverordnungen durch die Länder" data-lli="5" target="_blank">§ 23 Absatz 1</a> des <a href="/bund/ifsg" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]" data-ll="true" target="_blank">Infektionsschutzgesetzes</a> entspricht und, sofern stationäre Pflegeeinrichtungen im Sinne des <a href="/bund/sgb_11/71" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Pflegeeinrichtungen" data-lli="4" target="_blank">§ 71 Absatz 2</a> geprüft werden, ob die Verpflichtung zur Übermittlung von Daten nach <a href="/bund/ifsg/35" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Infektionsschutz in Einrichtungen und Unternehmen der Pflege und Eingliederungshilfe, Verordnungsermächtigung" data-lli="3" target="_blank">§ 35 Absatz 6</a> des <a href="/bund/ifsg" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]" data-ll="true" target="_blank">Infektionsschutzgesetzes</a> erfüllt wurde.</p><p>(2a) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt im Benehmen mit dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und dem Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. sowie im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit unverzüglich das Nähere zur Durchführbarkeit von Prüfungen, insbesondere, unter welchen Voraussetzungen Prüfaufträge angesichts der aktuellen Infektionslage angemessen sind und welche spezifischen Vorgaben, insbesondere zur Hygiene, zu beachten sind. Dabei sind insbesondere die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zu berücksichtigen. Der Beschluss nach Satz 1 ist entsprechend der Entwicklung der SARS-CoV-2-Pandemie vom Medizinischen Dienst Bund im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen und dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit zu aktualisieren. Er ist für die Landesverbände der Pflegekassen, die Medizinischen Dienste und den Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. verbindlich.</p><p>(3) Die Landesverbände der Pflegekassen haben im Rahmen der Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden (<a href="/bund/sgb_11/117" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden" data-lli="2" target="_blank">§ 117</a>) vor einer Regelprüfung insbesondere zu erfragen, ob Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und den auf seiner Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen in einer Prüfung der nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörde oder in einem nach Landesrecht durchgeführten Prüfverfahren berücksichtigt worden sind. Hierzu können auch Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden sowie den für weitere Prüfverfahren zuständigen Aufsichtsbehörden getroffen werden. Um Doppelprüfungen zu vermeiden, haben die Landesverbände der Pflegekassen den Prüfumfang der Regelprüfung in angemessener Weise zu verringern, wenn <dl><dt style="float: left;">1.</dt><dd><div>die Prüfungen nicht länger als neun Monate zurückliegen,</div></dd><dt style="float: left;">2.</dt><dd><div>die Prüfergebnisse nach pflegefachlichen Kriterien den Ergebnissen einer Regelprüfung gleichwertig sind und</div></dd><dt style="float: left;">3.</dt><dd><div>die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität gemäß <a href="/bund/sgb_11/115" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, Qualitätsdarstellung, Vergütungskürzung" data-lli="1" target="_blank">§ 115 Absatz 1a</a> gewährleistet ist.</div></dd></dl>Die Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass von einer Verringerung der Prüfpflicht abgesehen wird.</p><p>(4) Bei Anlassprüfungen geht der Prüfauftrag in der Regel über den jeweiligen Prüfanlass hinaus; er umfasst eine vollständige Prüfung mit dem Schwerpunkt der Ergebnisqualität. Gibt es im Rahmen einer Anlass-, Regel- oder Wiederholungsprüfung sachlich begründete Hinweise auf eine nicht fachgerechte Pflege bei Pflegebedürftigen, auf die sich die Prüfung nicht erstreckt, sind die betroffenen Pflegebedürftigen unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen in die Prüfung einzubeziehen. Die Prüfung ist insgesamt als Anlassprüfung durchzuführen. Im Zusammenhang mit einer zuvor durchgeführten Regel- oder Anlassprüfung kann von den Landesverbänden der Pflegekassen eine Wiederholungsprüfung veranlasst werden, um zu überprüfen, ob die festgestellten Qualitätsmängel durch die nach <a href="/bund/sgb_11/115" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, Qualitätsdarstellung, Vergütungskürzung" data-lli="0" target="_blank">§ 115 Abs. 2</a> angeordneten Maßnahmen beseitigt worden sind.</p>

Qualitätsprüfungen

Allgemeine Vorschriften

Erstes Kapitel

Soziale Pflegeversicherung

Selbstbestimmung

Vorrang der häuslichen Pflege

Art und Umfang der Leistungen

Prävention in Pflegeeinrichtungen, Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation

Eigenverantwortung

Aufklärung, Auskunft

Pflegeberatung

Pflicht zum Beratungsangebot und Beratungsgutscheine

Pflegestützpunkte, Verordnungsermächtigung

Gemeinsame Verantwortung

Gemeinsame Empfehlungen zur pflegerischen Versorgung

Aufgaben der Länder

Berichtspflichten des Bundes und der Länder

Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen

Aufgaben der Pflegekassen

Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen

Leistungsberechtigter Personenkreis, Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Berichtspflichten, Begriff der Pflegeperson

Zweites Kapitel

Begriff der Pflegebedürftigkeit

Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument

Verordnungsermächtigung

Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund; Richtlinien der Pflegekassen

(weggefallen)

Beauftragung der Begutachtung

Begutachtungsverfahren

Inhalt und Übermittlung des Gutachtens

Entscheidung über den Antrag, Fristen

Berichtspflichten und Statistik zum Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Weiterentwicklung des Verfahrens zur Pflegebegutachtung durch Modellvorhaben, Studien und wissenschaftliche Expertisen

Begriff der Pflegeperson

Versicherungspflichtiger
Personenkreis

Drittes Kapitel

Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung

Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige Personen

Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung bei Mitgliedern von Solidargemeinschaften

Befreiung von der Versicherungspflicht

Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen

Versicherungspflicht der Abgeordneten

Familienversicherung

Weiterversicherung

Beitrittsrecht

Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages

Leistungen der Pflegeversicherung

Viertes Kapitel

Übersicht über die Leistungen

Erster Abschnitt

Leistungsarten, Grundsätze

Leistungen bei Pflegegrad 1

Gemeinsame Vorschriften

Zweiter Abschnitt

Wirtschaftlichkeitsgebot

Dynamisierung

Vorrang der Rehabilitation vor Pflege

Vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Leistungsvoraussetzungen

Leistungsausschluss

Ruhen der Leistungsansprüche

Erlöschen der Leistungsansprüche

Teilnahme an einem Persönlichen Budget nach § 29 des Neunten Buches

Leistungen

Dritter Abschnitt

Leistungen bei häuslicher Pflege

Erster Titel

Pflegesachleistung

Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)

Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Ergänzende Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen

Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Digitale Pflegeanwendungen

Leistungsanspruch beim Einsatz digitaler Pflegeanwendungen

Teilstationäre Pflege und
Kurzzeitpflege

Zweiter Titel

Tagespflege und Nachtpflege

Kurzzeitpflege

Pflegerische Versorgung bei Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen der Pflegeperson

Dritter Titel

Versorgung Pflegebedürftiger bei Inanspruchnahme von Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen durch die Pflegeperson

Vollstationäre Pflege

Vierter Titel

Inhalt der Leistung

Pauschalleistung für die Pflege von Menschen mit Behinderungen

Fünfter Titel

Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen

Sechster Titel

Pflegebedingter Eigenanteil bei vollstationärer Pflege

Siebter Titel

Begrenzung des Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen

Leistungen für Pflegepersonen

Vierter Abschnitt

Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen

Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung

Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen

Angebote zur Unterstützung im Alltag, Entlastungsbetrag, Förderung der Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen und des Ehrenamts sowie der Selbsthilfe

Fünfter Abschnitt

Angebote zur Unterstützung im Alltag, Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags (Umwandlungsanspruch), Verordnungsermächtigung

Entlastungsbetrag

Förderung der Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen und des Ehrenamts, Verordnungsermächtigung

Förderung der Selbsthilfe, Verordnungsermächtigung

Initiativprogramm zur Förderung neuer Wohnformen

Sechster Abschnitt

Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen

Weiterentwicklung neuer Wohnformen

Organisation

Fünftes Kapitel

Träger der Pflegeversicherung

Pflegekassen

Satzung

Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen

Zuständigkeit, Mitgliedschaft

Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse und sonstige Versicherte

Bundesrecht Deutschland

Sonderleistungen für zugelassene voll- und teilstationäre Pflegeeinrichtungen zur Anerkennung und Umsetzung zusätzlicher Aufgaben nach § 35 Absatz 1 des Infektionsschutzgesetzes

§ 151 SGB 11

Qualitätsprüfungen nach § 114