Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)

<p>Abweichungen von den Regelungen des Verwaltungsverfahrens gemäß den §§ <a href="/bund/sgb_5/266" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung" data-lli="2" target="_blank">266</a>, <a href="/bund/sgb_5/267" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Datenverarbeitung für die Durchführung und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs" data-lli="1" target="_blank">267</a> und <a href="/bund/sgb_5/269" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Sonderregelungen für Krankengeld und Auslandsversicherte" data-lli="0" target="_blank">269</a> durch Landesrecht sind ausgeschlossen.</p>

Sonderregelungen zum Verwaltungsverfahren

<p>(1) Für Risikogruppen nach <a href="/bund/sgb_5/266" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung" data-lli="9" target="_blank">§ 266 Absatz 2</a>, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld nach <a href="/bund/sgb_5/44" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Krankengeld" data-lli="8" target="_blank">§ 44</a> zu bilden sind, kann das bestehende Standardisierungsverfahren für die Berücksichtigung des Krankengeldes um ein Verfahren ergänzt werden, das die tatsächlichen Leistungsausgaben der einzelnen Krankenkassen nach <a href="/bund/sgb_5/44" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Krankengeld" data-lli="7" target="_blank">§ 44</a> anteilig berücksichtigt.</p><p>(2) Ab dem Ausgleichsjahr 2021 werden die Leistungsausgaben der einzelnen Krankenkassen nach <a href="/bund/sgb_5/45" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Krankengeld bei Erkrankung des Kindes" data-lli="6" target="_blank">§ 45</a> durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds vollständig ausgeglichen. Die Krankenkassen übermitteln ab dem Berichtsjahr 2021 für jedes Jahr bis zum 15. August des jeweiligen Folgejahres die Summe der Leistungsausgaben nach <a href="/bund/sgb_5/45" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Krankengeld bei Erkrankung des Kindes" data-lli="5" target="_blank">§ 45</a> je Krankenkasse über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen an das Bundesamt für Soziale Sicherung.</p><p>(3) Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland hatten (Auslandsversicherte), sind gesonderten Risikogruppen zuzuordnen. Die Risikozuschläge für die Auslandsversicherten sind ab dem Ausgleichsjahr 2023 differenziert nach dem Wohnstaat zu ermitteln auf der Grundlage der <dl><dt style="float: left;">1.</dt><dd><div>durchschnittlichen Leistungsausgaben der Krankenkassen und</div></dd><dt style="float: left;">2.</dt><dd><div>durchschnittlichen abgerechneten Rechnungsbeträge nach Absatz 4 Satz 1.</div></dd></dl></p><p>(4) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland, übermittelt ab dem Berichtsjahr 2020 für jedes Jahr bis zum 15. August des jeweiligen Folgejahres die Summe der von den Krankenkassen für die Auslandsversicherten beglichenen Rechnungsbeträge an das Bundesamt für Soziale Sicherung; die Übermittlung erfolgt differenziert nach dem Wohnstaat.</p><p>(5) Für die Untersuchungen nach <a href="/bund/sgb_5/266" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung" data-lli="4" target="_blank">§ 266 Absatz 10 Satz 1</a> übermitteln die Krankenkassen an das Bundesamt für Soziale Sicherung ab dem Berichtsjahr 2022 für jedes Jahr bis zum 15. August des jeweiligen Folgejahres je Versicherten <dl><dt style="float: left;">1.</dt><dd><div>die beitragspflichtigen Einnahmen aus nichtselbständiger Tätigkeit gemäß der Jahresarbeitsentgeltmeldung nach § 28a Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 Buchstabe b des Vierten Buches sowie den Zeitraum, in dem diese Einnahmen erzielt wurden,</div></dd><dt style="float: left;">2.</dt><dd><div>die beitragspflichtigen Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit sowie den Zeitraum, in dem diese Einnahmen erzielt wurden,</div></dd><dt style="float: left;">3.</dt><dd><div>die beitragspflichtigen Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit von Künstlern und Publizisten nach <a href="/bund/sgb_5/95c" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Voraussetzung für die Eintragung von Psychotherapeuten in das Arztregister" data-lli="3" target="_blank">§ 95c Absatz 2 Nummer 2</a> des Vierten Buches sowie den Zeitraum, in dem diese Einnahmen erzielt wurden,</div></dd><dt style="float: left;">4.</dt><dd><div>die beitragspflichtigen Einnahmen aus dem Bezug von Arbeitslosengeld nach § 136 des Dritten Buches sowie die jeweiligen Bezugstage und</div></dd><dt style="float: left;">5.</dt><dd><div>die Leistungsausgaben für Krankengeld nach <a href="/bund/sgb_5/44" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Krankengeld" data-lli="2" target="_blank">§ 44</a> sowie das Datum des Beginns und des Endes des Krankengeldbezugs.</div></dd></dl>Für die Übermittlung der Daten nach Satz 1 gilt <a href="/bund/sgb_5/267" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Datenverarbeitung für die Durchführung und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs" data-lli="1" target="_blank">§ 267 Absatz 1 Satz 2 und Absatz 3</a> entsprechend.</p><p>(6) Für das Ausgleichsjahr 2020 gelten die Vorgaben der Absätze 1 und 2 in der bis zum 19. Juli 2021 geltenden Fassung. Für die Ausgleichsjahre 2021 und 2022 gilt die Vorgabe des Absatzes 2 in der bis zum 19. Juli 2021 geltenden Fassung.</p><p>(7) Das Bundesministerium für Gesundheit bestimmt in der Rechtsverordnung nach <a href="/bund/sgb_5/266" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung" data-lli="0" target="_blank">§ 266 Absatz 8 Satz 1</a> das Nähere <dl><dt style="float: left;">1.</dt><dd><div>zur Umsetzung der Vorgaben nach den Absätzen 1 bis 3 und 6 und</div></dd><dt style="float: left;">2.</dt><dd><div>zu den Fristen der Datenübermittlung und zum Verfahren der Verarbeitung der nach Absatz 2 Satz 2, Absatz 4 und 5 Satz 1 zu übermittelnden Daten.</div></dd></dl></p><p>(8) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Soziale Sicherung das Nähere zum Verfahren der Datenübermittlung nach Absatz 2 Satz 2, Absatz 4 und 5 Satz 1. Die Kosten für die Datenübermittlung nach Absatz 2 Satz 2 und Absatz 5 Satz 1 werden durch die betroffenen Krankenkassen getragen.</p><p>(9) Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt dem Bundesministerium für Gesundheit zur Wahrnehmung seiner Aufgaben auf Anforderung unverzüglich Auswertungen der nach Absatz 5 Satz 1 Nummer 5 an das Bundesamt für Soziale Sicherung übermittelten Daten ohne Versichertenbezug in maschinenlesbarer Form zur Verfügung.</p>

Sonderregelungen für Krankengeld und Auslandsversicherte

<p>(1) Für die Durchführung und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs übermitteln die Krankenkassen für jedes Jahr bis zum 15. August des jeweiligen Folgejahres je Versicherten <dl><dt style="float: left;">1.</dt><dd><div>die Versichertentage <dl><dt style="float: left;">a)</dt><dd><div>mit den Risikomerkmalen nach <a href="/bund/sgb_5/266" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung" data-lli="18" target="_blank">§ 266 Absatz 2</a> mit Ausnahme der Morbidität und der regionalen Merkmale,</div></dd><dt style="float: left;">b)</dt><dd><div>mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt außerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland einschließlich des Länderkennzeichens,</div></dd><dt style="float: left;">c)</dt><dd><div>mit Wahl der Kostenerstattung für den Bereich der ärztlichen Versorgung, differenziert nach <a href="/bund/sgb_5/13" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Kostenerstattung" data-lli="17" target="_blank">§ 13 Absatz 2</a> und <a href="/bund/sgb_5/53" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Wahltarife" data-lli="16" target="_blank">§ 53 Absatz 4</a>,</div></dd></dl></div></dd><dt style="float: left;">2.</dt><dd><div>den amtlichen Gemeindeschlüssel des Wohnorts,</div></dd><dt style="float: left;">3.</dt><dd><div>die Leistungsausgaben in der Gliederung und nach den Bestimmungen des Kontenrahmens,</div></dd><dt style="float: left;">4.</dt><dd><div>die bei Krankenhausentlassung maßgeblichen Haupt- und Nebendiagnosen nach <a href="/bund/sgb_5/301" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen" data-lli="15" target="_blank">§ 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 7</a> in der Verschlüsselung nach <a href="/bund/sgb_5/301" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen" data-lli="14" target="_blank">§ 301 Absatz 2 Satz 1</a>,</div></dd><dt style="float: left;">5.</dt><dd><div>die Diagnosen nach <a href="/bund/sgb_5/295" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Übermittlungspflichten, Verpflichtung zur Empfangsbereitschaft und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen" data-lli="13" target="_blank">§ 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2</a> sowie die Angaben nach <a href="/bund/sgb_5/295" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Übermittlungspflichten, Verpflichtung zur Empfangsbereitschaft und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen" data-lli="12" target="_blank">§ 295 Absatz 1 Satz 4</a>, bei der Abrechnung von Leistungen im Rahmen von Verträgen nach den §§ 73b und 140a einschließlich der Vertragsnummer nach <a href="/bund/sgb_5/293a" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Transparenzstelle für Verträge über eine hausarztzentrierte Versorgung und über eine besondere Versorgung" data-lli="11" target="_blank">§ 293a Absatz 1 Satz 4</a>,</div></dd><dt style="float: left;">6.</dt><dd><div>die Arzneimittelkennzeichen nach <a href="/bund/sgb_5/300" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Abrechnung der Apotheken und weiterer Stellen" data-lli="10" target="_blank">§ 300 Absatz 3 Satz 1</a> einschließlich der vereinbarten Sonderkennzeichen sowie jeweils die Anzahl der Verordnungen,</div></dd><dt style="float: left;">7.</dt><dd><div>die Angabe über die Durchführung von extrakorporalen Blutreinigungsverfahren</div></dd></dl>nach Maßgabe dieser Vorschrift an das Bundesamt für Soziale Sicherung. Eine unmittelbare oder mittelbare Einwirkung der Krankenkassen auf den Inhalt der Leistungsdaten nach den §§ <a href="/bund/sgb_5/294" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Pflichten der Leistungserbringer" data-lli="9" target="_blank">294</a> bis <a href="/bund/sgb_5/303" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Ergänzende Regelungen" data-lli="8" target="_blank">303</a> und die Art und Weise der Aufzeichnung insbesondere unter Verstoß gegen <a href="/bund/sgb_5/71" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Beitragssatzstabilität, besondere Aufsichtsmittel" data-lli="7" target="_blank">§ 71 Absatz 6 Satz 10</a>, <a href="/bund/sgb_5/73b" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Hausarztzentrierte Versorgung" data-lli="6" target="_blank">§ 73b Absatz 5 Satz 7</a>, <a href="/bund/sgb_5/83" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Gesamtverträge" data-lli="5" target="_blank">§ 83 Satz 4</a>, <a href="/bund/sgb_5/140a" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Besondere Versorgung" data-lli="4" target="_blank">§ 140a Absatz 2 Satz 10</a> und <a href="/bund/sgb_5/303" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Ergänzende Regelungen" data-lli="3" target="_blank">§ 303 Absatz 4</a> ist unzulässig, soweit sie in diesem Buch nicht vorgeschrieben oder zugelassen ist.</p><p>(2) Für die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs übermitteln die Krankenkassen für jedes Jahr bis zum 15. August des jeweiligen Folgejahres je Versicherten die Versichertentage mit Bezug einer Erwerbsminderungsrente an das Bundesamt für Soziale Sicherung.</p><p>(3) Die Krankenkassen übermitteln die Daten nach Absatz 1 Satz 1 und Absatz 2 in pseudonymisierter und maschinenlesbarer Form über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen an das Bundesamt für Soziale Sicherung. Der Schlüssel für die Herstellung des Pseudonyms ist vom Beauftragten für den Datenschutz der Krankenkasse aufzubewahren und darf anderen Personen nicht zugänglich gemacht werden. Die Herstellung des Versichertenbezugs ist bei den Daten nach Absatz 1 Satz 1 zulässig, soweit dies für die Klärung doppelter Versicherungsverhältnisse oder für die Prüfung der Richtigkeit der Daten erforderlich ist. Über die Pseudonymisierung in der Krankenkasse und über jede Herstellung des Versichertenbezugs ist ein Protokoll anzufertigen, das bei dem Beauftragten für den Datenschutz der Krankenkasse aufzubewahren ist.</p><p>(4) Das Bundesministerium für Gesundheit bestimmt in der Rechtsverordnung nach <a href="/bund/sgb_5/266" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung" data-lli="2" target="_blank">§ 266 Absatz 8 Satz 1</a> das Nähere zu den Fristen der Datenübermittlung und zum Verfahren der Verarbeitung der nach Absatz 1 Satz 1 und Absatz 2 zu übermittelnden Daten. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Soziale Sicherung das Nähere zum Verfahren nach Absatz 3 Satz 1.</p><p>(5) Die Kosten für die Datenübermittlung nach dieser Vorschrift werden von den betroffenen Krankenkassen getragen.</p><p>(6) Zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs analysiert das Bundesamt für Soziale Sicherung den Zusammenhang zwischen den Leistungsausgaben eines Versicherten in den vorangegangenen drei Jahren und den Leistungsausgaben eines Versicherten im Ausgleichsjahr 2019. Hierfür übermitteln die Krankenkassen bis zum 15. August 2020 für die Berichtsjahre 2016 bis 2018 die Daten nach <a href="/bund/sgb_5/7" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung" data-lli="1" target="_blank">§ 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 7</a> der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung an das Bundesamt für Soziale Sicherung; Absatz 3 gilt entsprechend. Das Nähere über das Verfahren der Datenmeldung bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Soziale Sicherung in der Bestimmung nach Absatz 4 Satz 2. Das Ergebnis der Untersuchung nach Satz 1 ist dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens mit Übergabe des ersten Gutachtens nach <a href="/bund/sgb_5/266" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung" data-lli="0" target="_blank">§ 266 Absatz 10</a> vorzulegen.</p><p>(7) Die Absätze 1 bis 6 gelten nicht für die landwirtschaftliche Krankenkasse.</p><p>(8) Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt dem Bundesministerium für Gesundheit zur Wahrnehmung seiner Aufgaben auf Anforderung unverzüglich Auswertungen der nach Absatz 1 Satz 1 an das Bundesamt für Soziale Sicherung übermittelten Daten ohne Versichertenbezug in maschinenlesbarer Form zur Verfügung.</p>

Datenverarbeitung für die Durchführung und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

<p>(1) Die Krankenkassen erhalten als Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (<a href="/bund/sgb_5/271" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Gesundheitsfonds" data-lli="14" target="_blank">§ 271</a>) zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen und Zuweisungen für sonstige Ausgaben (<a href="/bund/sgb_5/270" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben" data-lli="13" target="_blank">§ 270</a>). Mit den risikoadjustierten Zuweisungen wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. Durch diesen werden die finanziellen Auswirkungen von Unterschieden zwischen den Krankenkassen ausgeglichen, die sich aus der Verteilung der Versicherten auf nach Risikomerkmalen getrennte Risikogruppen gemäß Absatz 2 ergeben.</p><p>(2) Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen erfolgt anhand der Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionalen Merkmalen und danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach <a href="/bund/sgb_5/44" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Krankengeld" data-lli="12" target="_blank">§ 44</a> haben. Die Morbidität der Versicherten wird auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigt. Regionale Merkmale sind solche, die die unterschiedliche Ausgabenstruktur der Region beeinflussen können.</p><p>(3) Die Grundpauschale und die risikoadjustierten Zu- und Abschläge dienen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen.</p><p>(4) Die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 orientiert sich an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der den Risikogruppen zugeordneten Versicherten. Dabei bleiben außer Betracht <dl><dt style="float: left;">1.</dt><dd><div>die von Dritten erstatteten Ausgaben,</div></dd><dt style="float: left;">2.</dt><dd><div>Aufwendungen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie für Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht.</div></dd></dl>Die Aufwendungen für die Leistungen der Knappschaftsärzte und -zahnärzte werden in der gleichen Weise berechnet wie für Vertragsärzte und -zahnärzte.</p><p>(5) Die Bildung der Risikogruppen nach Absatz 2 und die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 erfolgt nach Kriterien, die zugleich <dl><dt style="float: left;">1.</dt><dd><div>Anreize zu Risikoselektion verringern und</div></dd><dt style="float: left;">2.</dt><dd><div>keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen.</div></dd></dl></p><p>(6) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die Höhe der Zuweisungen und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. Es gibt für die Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 jährlich bekannt <dl><dt style="float: left;">1.</dt><dd><div>die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben aller am Ausgleich beteiligten Krankenkassen je Versicherten, getrennt nach Risikogruppen nach Absatz 2, und</div></dd><dt style="float: left;">2.</dt><dd><div>die Höhe der risikoadjustierten Zu- und Abschläge.</div></dd></dl>Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann zum Zwecke der einheitlichen Zuordnung und Erfassung der für die Berechnung maßgeblichen Daten über die Vorlage der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere Auskünfte und Nachweise verlangen.</p><p>(7) Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt im Voraus für ein Kalenderjahr die Werte nach Absatz 6 Satz 2 Nr. 1 und 2 vorläufig fest. Es legt bei der Berechnung der Höhe der monatlichen Zuweisungen die Werte nach Satz 1 und die zuletzt erhobenen Versichertenzahlen der Krankenkassen je Risikogruppe nach Absatz 2 zugrunde. Nach Ablauf des Kalenderjahres ist die Höhe der Zuweisungen für jede Krankenkasse vom Bundesamt für Soziale Sicherung aus den für dieses Jahr erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und den für dieses Jahr erhobenen Versichertenzahlen der beteiligten Krankenkassen zu ermitteln. Die nach Satz 2 erhaltenen Zuweisungen gelten als Abschlagszahlungen. Sie sind nach der Ermittlung der endgültigen Höhe der Zuweisung für das Geschäftsjahr nach Satz 3 auszugleichen. Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte nach Satz 3 sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das Bundesamt für Soziale Sicherung diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen. Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im Risikostrukturausgleich einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten haben keine aufschiebende Wirkung.</p><p>(8) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über <dl><dt style="float: left;">1.</dt><dd><div>die Ermittlung der Höhe der Grundpauschale nach Absatz 1 Satz 1, der Werte nach Absatz 6 sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikoausgleichsverfahrens erforderlichen Berechnungswerte,</div></dd><dt style="float: left;">2.</dt><dd><div>die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der Leistungsausgaben nach den Absätzen 3 bis 6; dabei können für Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, besondere Standardisierungsverfahren und Abgrenzungen für die Berücksichtigung des Krankengeldes geregelt werden,</div></dd><dt style="float: left;">2a.</dt><dd><div>die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der sonstigen Ausgaben nach <a href="/bund/sgb_5/270" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben" data-lli="11" target="_blank">§ 270</a>, die Kriterien der Zuweisung der Mittel zur Deckung dieser Ausgaben sowie das Verfahren der Verarbeitung der nach <a href="/bund/sgb_5/270" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben" data-lli="10" target="_blank">§ 270 Absatz 2</a> zu übermittelnden Daten,</div></dd><dt style="float: left;">2b.</dt><dd><div>die Abgrenzung der zu berücksichtigenden Risikogruppen nach Absatz 2 einschließlich der Altersabstände zwischen den Altersgruppen, auch abweichend von Absatz 2; hierzu gehört auch die Festlegung des Verfahrens zur Auswahl der regionalen Merkmale,</div></dd><dt style="float: left;">3.</dt><dd><div>die Festlegung der Anforderungen an die Zulassung der Programme nach <a href="/bund/sgb_5/137g" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme" data-lli="9" target="_blank">§ 137g</a> hinsichtlich des Verfahrens der Einschreibung der Versicherten einschließlich der Dauer der Teilnahme und des Verfahrens der Verarbeitung der für die Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten,</div></dd><dt style="float: left;">4.</dt><dd><div>die Berechnungsverfahren sowie die Durchführung des Zahlungsverkehrs,</div></dd><dt style="float: left;">5.</dt><dd><div>die Fälligkeit der Beträge und die Erhebung von Säumniszuschlägen,</div></dd><dt style="float: left;">6.</dt><dd><div>das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs einschließlich des Ausschlusses von Risikogruppen, die anhand der Morbidität der Versicherten gebildet werden, mit den höchsten relativen Steigerungsraten,</div></dd><dt style="float: left;">7.</dt><dd><div>die Umsetzung der Vorgaben nach Absatz 5 und 12,</div></dd><dt style="float: left;">8.</dt><dd><div>die Vergütung des wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung für die Erstellung von Gutachten nach Absatz 10,</div></dd><dt style="float: left;">9.</dt><dd><div>die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach <a href="/bund/sgb_5/274" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung" data-lli="8" target="_blank">§ 274</a> befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien, auch abweichend von <a href="/bund/sgb_5/274" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung" data-lli="7" target="_blank">§ 274</a>.</div></dd></dl>Abweichend von Satz 1 können die Verordnungsregelungen zu Satz 1 Nr. 3 ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen werden.</p><p>(9) Die landwirtschaftliche Krankenkasse nimmt am Risikostrukturausgleich nicht teil.</p><p>(10) Die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs insbesondere auf den Wettbewerb der Krankenkassen und die Manipulationsresistenz des Risikostrukturausgleichs sind regelmäßig, mindestens alle vier Jahre, durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung in einem Gutachten zu überprüfen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann den Gegenstand des Gutachtens näher bestimmen; im Jahr 2023 sind gesondert die Wirkungen der regionalen Merkmale als Risikomerkmal im Risikostrukturausgleich zu untersuchen. Die Wirkungen des Ausschlusses von Risikogruppen nach <a href="/bund/sgb_5/18" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Kostenübernahme bei Behandlung
außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages
zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den
Europäischen Wirtschaftsraum" data-lli="6" target="_blank">§ 18 Absatz 1 Satz 4</a> der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung insbesondere auf die Manipulationsresistenz und Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs einschließlich der Einhaltung der Vorgaben des <a href="/bund/sgb_5/266" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung" data-lli="5" target="_blank">§ 266 Absatz 5</a> sind zusätzlich zu dem Gutachten nach Satz 2 zweiter Halbsatz durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung im Jahr 2023 zu untersuchen. Für den Zweck des Gutachtens nach Satz 3 ist auch die Veränderung der Häufigkeit der Diagnosen nach <a href="/bund/sgb_5/295" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Übermittlungspflichten, Verpflichtung zur Empfangsbereitschaft und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen" data-lli="4" target="_blank">§ 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2</a> unter Berücksichtigung der Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen zu untersuchen.</p><p>(11) Die Krankenkassen erhalten die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für die Ausgleichsjahre 2019 und 2020 nach Maßgabe der §§ <a href="/bund/sgb_5/266" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung" data-lli="3" target="_blank">266</a> bis <a href="/bund/sgb_5/270" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben" data-lli="2" target="_blank">270</a> in der bis zum 31. März 2020 geltenden Fassung. Die Anpassung der Datenmeldung nach <a href="/bund/sgb_5/7" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung" data-lli="1" target="_blank">§ 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 7</a> der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung gemäß <a href="/bund/sgb_5/7" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung" data-lli="0" target="_blank">§ 7 Absatz 1 Satz 3</a> der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung ist ab dem Ausgleichsjahr 2021 bei den Zuweisungen nach Absatz 3 zu berücksichtigen. Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, erfolgt für das Ausgleichsjahr 2020 danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach den §§ 44 und 45 haben.</p><p>(12) Bei den Zuweisungen nach Absatz 3 werden die finanziellen Auswirkungen der Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen nach Absatz 2 durch Zu- und Abschläge im Ausgleichsjahr 2021 auf 75 Prozent begrenzt. Die Begrenzung erfolgt für alle Länder jeweils einheitlich für die Summe der Zuweisungen nach Absatz 3 für die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land. Durch die Zu- und Abschläge werden 25 Prozent der Differenz der hypothetischen Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 ohne Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen und der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 einheitlich auf die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land verteilt.</p>

Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung

Allgemeine Vorschriften

Erstes Kapitel

Solidarität und Eigenverantwortung

Leistungen

Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen

Geschlechts- und altersspezifische Besonderheiten

Solidarische Finanzierung

Krankenkassen

Wettbewerb der Krankenkassen, Verordnungsermächtigung

Versicherter Personenkreis

Zweites Kapitel

Versicherung kraft Gesetzes

Erster Abschnitt

Versicherungspflicht

Versicherungsfreiheit

Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung

Befreiung von der Versicherungspflicht

Versicherungsberechtigung

Zweiter Abschnitt

Freiwillige Versicherung

Versicherung der Familienangehörigen

Dritter Abschnitt

Familienversicherung

Leistungen der Krankenversicherung

Drittes Kapitel

Übersicht über die Leistungen

Leistungsarten

Gemeinsame Vorschriften

Wirtschaftlichkeitsgebot

Kostenerstattung

Teilkostenerstattung

Ärztliche Behandlung, elektronische Gesundheitskarte

Ruhen des Anspruchs

Leistungen bei Beschäftigung im Ausland

Kostenübernahme bei Behandlung
außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages
zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den
Europäischen Wirtschaftsraum

Erlöschen des Leistungsanspruchs

Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft

Primäre Prävention und Gesundheitsförderung

Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten

Betriebliche Gesundheitsförderung

Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren

Nationale Präventionsstrategie

Nationale Präventionskonferenz

Landesrahmenvereinbarungen zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie

Modellvorhaben

Förderung der Selbsthilfe

Leistungen zur Verhütung übertragbarer Krankheiten, Verordnungsermächtigung

Präexpositionsprophylaxe

Förderung der digitalen Gesundheitskompetenz

Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe)

Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe)

Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen

Medizinische Vorsorgeleistungen

Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter

Empfängnisverhütung

Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation

Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft

Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe

Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln

Entbindung

Häusliche Pflege

Haushaltshilfe

Mutterschaftsgeld

Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten

Vierter Abschnitt

Gesundheitsuntersuchungen

Organisierte Früherkennungsprogramme

Datengestützte Erkennung individueller Gesundheitsrisiken durch die Kranken- und Pflegekassen

Gesundheitsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche

Leistungen bei Krankheit

Fünfter Abschnitt

Krankenbehandlung

Erster Titel

Künstliche Befruchtung

Zweitmeinung

Ärztliche und zahnärztliche Behandlung

Kieferorthopädische Behandlung

Arznei- und Verbandmittel, Verordnungsermächtigung

Medikationsplan

Referenzdatenbank für Fertigarzneimittel

Beleihung mit der Aufgabe der Referenzdatenbank für Fertigarzneimittel;Rechts- und Fachaufsicht über die Beliehene

Heilmittel

Hilfsmittel

Digitale Gesundheitsanwendungen

Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel

Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen, Verordnungsermächtigung

Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln

Zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln

Festbeträge für Hilfsmittel

Häusliche Krankenpflege

Soziotherapie

Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Außerklinische Intensivpflege

Krankenhausbehandlung

Stationäre und ambulante Hospizleistungen

Hospiz- und Palliativberatung durch die Krankenkassen

Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit

Förderung der Koordination in Hospiz- und Palliativnetzwerken durch einen Netzwerkkoordinator

§ 4b SGB 5

Sonderregelungen zum Verwaltungsverfahren