Anlage 1 WpI-AnzV

(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 349, S. 13 - 15)

(Anzeige nach § 64 Absatz 1 Nummer 1, 2 oder Nummer 3, § 65 Absatz 1 Nummer 1,
§ 67 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1, 2, 4 oder Nummer 5 des Wertpapierinstitutsgesetzes)

Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht

Deutsche Bundesbank Hauptverwaltung

Ident-Nummer Geschäftsleiter/in

Ident-Nummer des Wertpapierinstituts

Wird von der Behörde ausgefüllt

1. Angaben zum/zur	□ Wertpapierinstitut □ Investmentholdinggesellschaft
Firma (laut Registereintragung)
Sitz mit PLZ
BAK-Nummer
Ident-Nummer (falls bekannt)

2. Angaben zur Person		□ Herr       □ Frau
Familienname
Geburtsname
Sämtliche Vornamen
Geburtsdatum
Geburtsort, Geburtsstaat
Staatsangehörigkeit
Anschrift des Hauptwohnsitzes
	Straße, Hausnummer
	Postleitzahl
	Ort
	Staat
Persönliche nationale Identifikationsnummer
Kontaktdaten
	Telefon
	E-Mail
Gesellschaftsrechtliche Funktion

3. Änderungen bei den Mitgliedern des Leitungsorgans des Wertpapierinstituts (Artikel 5 der Durchführungsverordnung (EU) 2017/1945 und § 64 Absatz 1 Nummer 3 WpIG) Bitte beachten Sie, dass die Anzeigen über die Absicht der Bestellung sowie das Ausscheiden eines Geschäftsleiters oder Mitglieds des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans mithilfe des Formblatts in Anhang III der Durchführungsverordnung (EU) 2017/1945 einzureichen sind.
Art der Anzeige
Datum der Wirksamkeit

4. Änderung der Ermächtigung einer Person, die nicht Geschäftsleiter ist, zur Einzelvertretung des Wertpapierinstituts in dessen gesamten Geschäftsbereich (§ 64 Absatz 1 Nummer 1 und 2 WpIG)
Art der Anzeige
Datum der Wirksamkeit
Ggf. Grund für Änderung/Aufgabe der Absicht/Entzug

5. Änderung der Besetzung einer Schlüsselfunktion (§ 65 Absatz 1 Nummer 1 WpIG)
Art der Anzeige
Datum der Wirksamkeit
Grund für Entzug der Besetzung

6. Änderungen bei den Mitgliedern des Leitungsorgans einer Investmentholdinggesellschaft (§ 67 Absatz 2 WpIG)
Art der Anzeige
Datum der Wirksamkeit
Grund für das Ausscheiden

7. Änderungen bei der Ersatzperson im Verhinderungsfall (Artikel 8 Absatz 1 Buchstabe c und d der Delegierten Verordnung (EU) 2017/1943)
Art der Anzeige
Datum der Wirksamkeit

8. Bemerkungen

9. Kontakt für Rückfragen
Name
Telefon-Nummer
E-Mail

10. Unterschrift
Ort/Datum	eigenhändige Unterschrift

Oder der Person, die die Geschäfte der Investmentholdinggesellschaft oder der gemischten Finanzholdinggesellschaft tatsächlich leitet.Oder der Investmentholdinggesellschaft.Beispielsweise Vorstandsmitglied, Geschäftsführer, persönlich haftender Gesellschafter, Verhinderungsvertreter, Prokurist.Bitte Auswahl treffen aus folgenden Möglichkeiten: Vollzug der Bestellung eines Geschäftsleiters oder Vollzug der Bestellung eines Mitglieds des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans.Bitte Auswahl treffen aus folgenden Möglichkeiten: Absicht der Ermächtigung, Aufgabe oder Änderung der Absicht, Vollzug der Absicht oder Entzug der Befugnis zur Einzelvertretung (§ 64 Absatz 1 Nummer 2 WpIG).Bitte Auswahl treffen aus folgenden Möglichkeiten: Absicht der Besetzung, Vollzug der Absicht oder Entzug der Besetzung.Bitte Auswahl treffen aus folgenden Möglichkeiten: Absicht der Bestellung einer Person, die die Geschäfte der Investmentholdinggesellschaft tatsächlich führen soll (§ 67 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 WpIG), Vollzug der Absicht (§ 67 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 WpIG), Ausscheiden einer Person, die die Geschäfte der Investmentholdinggesellschaft tatsächlich geführt hat (§ 67 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 WpIG), Bestellung eines Mitglieds des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans (§ 67 Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 WpIG) oder Ausscheiden eines Mitglieds des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans (§ 67 Absatz 2 Satz 1 Nummer 5 WpIG).Bitte Auswahl treffen aus folgenden Möglichkeiten: Ermächtigung einer Ersatzperson oder Wegfall der Ersatzperson.