Erster Bericht über den Verdacht schwerwiegender Zwischenfälle oder unerwünschter Reaktionen

1.

Berichterstattender Mitgliedstaat

2.

Berichtsnummer: Land (ISO)/nationale Nummer

3.

Kontaktdaten der berichterstattenden Stelle (zuständige Behörde oder bevollmächtigte Stelle im berichterstattenden Mitgliedstaat): Telefonnummer, E-Mail-Adresse und gegebenenfalls Faxnummer

4.

Berichterstattendes Zentrum/berichterstattende Organisation

5.

Kontaktdaten der koordinierenden Stelle/Kontaktperson (Transplantations-/Bereitstellungszentrum im berichterstattenden Mitgliedstaat): Telefonnummer, E-Mail-Adresse und gegebenenfalls Faxnummer

6.

Datum und Uhrzeit des Berichts (JJJJ/MM/TT hh/mm)

7.

Ursprungsmitgliedstaat

8.

Nationale Spenderidentifikationsnummer, wie gemäß Artikel 6 angegeben

9.

Alle Bestimmungsmitgliedstaaten (sofern bekannt)

10.

Nationale Empfängeridentifikationsnummer(n), wie gemäß Artikel 6 angegeben

11.

Datum und Uhrzeit des Eintretens des schwerwiegenden Zwischenfalls oder der unerwünschten Reaktion (JJJJ/MM/TT hh/mm)

12.

Datum und Uhrzeit der Feststellung des schwerwiegenden Zwischenfalls oder der unerwünschten Reaktion (JJJJ/MM/TT hh/mm)

13.

Beschreibung des schwerwiegenden Zwischenfalls oder der unerwünschten Reaktion

14.

Tatsächliche/vorgeschlagene Sofortmaßnahmen