Abschlussbericht über schwerwiegende Zwischenfälle oder unerwünschte Reaktionen

1.

Berichterstattender Mitgliedstaat

2.

Berichtsnummer: Land (ISO)/nationale Nummer

3.

Kontaktdaten der berichterstattenden Stelle: Telefonnummer, E-Mail-Adresse und gegebenenfalls Faxnummer

4.

Datum und Uhrzeit des Berichts (JJJJ/MM/TT hh/mm)

5.

Nummer(n) des ersten Berichts/der ersten Berichte (Anhang I)

6.

Fallbeschreibung

7.

Betroffene Mitgliedstaaten

8.

Untersuchungsergebnis und Schlussfolgerungen

9.

Präventiv- und Korrekturmaßnahmen

10.

Schlussfolgerung/Follow-up, sofern nötig