A.

Gemeinsames Formular für die Rückzahlungsverpflichtung für Kosten des konsularischen Schutzes bei finanzieller Hilfe

RÜCKZAHLUNGSVERPFLICHTUNG FÜR KOSTEN DES KONSULARISCHEN SCHUTZES

(FINANZIELLE HILFE) — (Artikel 14 Absatz 1 der Richtlinie (EU) 2015/637)

Ich, (Herr/Frau) (Name und Vorname in Blockschrift) … Inhaber(in) des Reisepasses Nr. … ausgestellt in … bestätige hiermit, von der Botschaft/vom Konsulat … … in … den Betrag von … als Vorleistung zum Zweck … … (einschließlich ggf. anfallender Gebühren) erhalten zu haben, und/oder verpflichte mich, auf Aufforderung des Ministeriums für auswärtige Angelegenheiten/der Regierung von [Mitgliedstaat, dessen Staatsangehörigkeit die betreffende Person besitzt] … im Einklang mit dem nationalen Recht dieses Mitgliedstaats den Gegenwert dieses Betrags oder den Gegenwert aller für mich übernommenen Kosten oder mir ausgezahlten Vorleistungen, einschließlich der mich begleitenden Familienangehörigen entstandenen Kosten, in (Währung) … zu dem am Tag, an dem die Vorleistung gewährt wurde oder die Kosten gezahlt wurden, geltenden Wechselkurs zurückzuzahlen. Meine Adresse^(*) (in Blockschrift) (Land) … lautet: … … … DATUM … UNTERSCHRIFT …

B.

Gemeinsames Formular für die Rückzahlungsverpflichtung für Kosten des konsularischen Schutzes bei Rückführung

RÜCKZAHLUNGSVERPFLICHTUNG FÜR KOSTEN DES KONSULARISCHEN SCHUTZES

(RÜCKFÜHRUNG) — (Artikel 14 Absatz 1 der Richtlinie (EU) 2015/637)

Ich, (Herr/Frau) (Name und Vorname in Blockschrift) … geboren in (Ort) … in (Land) … am (Datum) … Inhaber(in) des Reisepasses Nr. … ausgestellt in … am … und des Personalausweises Nr. … sowie Sozialversicherungsnummer und zuständige Behörde (falls zutreffend) … verpflichte mich hiermit, auf Aufforderung der Regierung von … im Einklang mit dem nationalen Recht dieses Mitgliedstaats den Gegenwert aller für mich übernommenen Kosten oder mir durch den Konsularbeamten der Regierung von … in … ausgezahlten Vorleistungen zum Zweck oder in Verbindung mit der Rückführung nach … meiner selbst und der mich begleitenden Familienangehörigen zurückzuzahlen und alle mit der Rückführung verbundenen Konsulargebühren zu entrichten. Dazu zählen:

i)^(**)

Fahrtkosten

Aufenthaltskosten

Diverses

ABZÜGLICH der von mir geleisteten Zahlungen

KONSULARGEBÜHREN:

Rückführungsgebühr

Bearbeitungsgebühr

Pass-/Dringlichkeitsgebühr

(… Stunden zum Stundensatz von …)

ii)^(**)

Alle für mich zum Zweck oder in Verbindung mit meiner Rückführung und der Rückführung der mich begleitenden Familienangehörigen geleisteten Zahlungen, deren Höhe zum Zeitpunkt, zu dem ich diese Rückzahlungsverpflichtung unterzeichne, nicht bestimmt werden kann.

Meine Adresse^(***) (in Blockschrift) (Land) … lautet: … … … DATUM … UNTERSCHRIFT …