Formular für das Ersuchen auf Kostenerstattung

1.

Botschaft oder Konsulat des ersuchenden Mitgliedstaats

2.

Zuständige Botschaft, zuständiges Konsulat oder zuständiges Ministerium für auswärtige Angelegenheiten des Mitgliedstaats, dessen Staatsangehörigkeit der Bürger besitzt, dem Hilfe geleistet wurde

3.

Bezeichnung des Vorfalls

(Datum, Ort)

4.

Angaben zu dem Bürger/den Bürgern, dem/denen Hilfe geleistet wurde (in einer separaten Anlage beizufügen)

Name, Vorname

Geburtsort und -datum

Art und Nummer des Reisedokuments

Art der Hilfe

Kosten

5.

Gesamtkosten

6.

Bankkonto für Erstattung

7.

Anlage: Rückzahlungsverpflichtung (falls erforderlich)