1.

Ursprungsmitgliedstaat

2.

Ausstellendes Gericht oder ausstellende Behörde

2.1.

Bezeichnung

2.2.

Anschrift

2.3.

Telefon/Fax/E-Mail

3.

Angaben zur Ehe

3.1.

Ehefrau

3.1.1.

Name, Vornamen

3.1.2.

Anschrift

3.1.3.

Staat und Ort der Geburt

3.1.4.

Geburtsdatum

3.2.

Ehemann

3.2.1.

Name, Vornamen

3.2.2.

Anschrift

3.2.3.

Staat und Ort der Geburt

3.2.4.

Geburtsdatum

3.3.

Staat, Ort (soweit bekannt) und Datum der Eheschließung

3.3.1.

Staat der Eheschließung

3.3.2.

Ort der Eheschließung (soweit bekannt)

3.3.3.

Datum der Eheschließung

4.

Gericht, das die Entscheidung erlassen hat

4.1.

Bezeichnung des Gerichts

4.2.

Gerichtsort

5.

Entscheidung

5.1.

Datum

5.2.

Aktenzeichen

5.3.

Art der Entscheidung

5.3.1.

Scheidung

5.3.2.

Ungültigerklärung der Ehe

5.3.3.

Trennung ohne Auflösung des Ehebandes

5.4.

Erging die Entscheidung im Versäumnisverfahren?

5.4.1.

Nein

5.4.2.

Ja⁽¹⁾

6.

Namen der Parteien, denen Prozesskostenhilfe gewährt wurde

7.

Können gegen die Entscheidung nach dem Recht des Ursprungsmitgliedstaats weitere Rechtsbehelfe eingelegt werden?

7.1.

Nein

7.2.

Ja

8.

Datum der Rechtswirksamkeit in dem Mitgliedstaat, in dem die Entscheidung erging

8.1.

Scheidung

8.2.

Trennung ohne Auflösung des Ehebandes

Geschehen zu … am …

Unterschrift und/oder Dienstsiegel