Eingangsdatum (TT/MM/JJJJ) … [von der Kommission auszufüllen] Seitenanzahl (einschließlich dieser Seite) … Sprache des Antrags … Aktenzeichen … [von der Kommission auszufüllen]

Antragsteller

Name der juristischen oder natürlichen Person … Vollständige Anschrift (Straße und Hausnummer, Ort und Postleitzahl, Land) … Rechtsform, Größe und Zusammensetzung (bei juristischen Personen) … Staatsangehörigkeit … Tel., Fax, E-Mail …

Zwischengeschaltete Stelle

—

Mitgliedstaat(en) (*)

—

Drittlandsbehörde (*)

[(*) Nichtzutreffendes streichen] Name(n) der zwischengeschalteten Stelle(n) … Vollständige Anschrift(en) (Straße und Hausnummer, Ort und Postleitzahl, Land) … Tel., Fax, E-Mail …

Einzutragender Name …

Nachweis des Schutzes in einem Drittland …

Produktkategorien …

[auf getrenntem Blatt]

Produktspezifikation

Seitenanzahl … Name(n) des/der Unterzeichneten … Unterschrift(en) …