Ursprungserklärung

Verkäufer: [Vollständigen Namen und komplette Anschrift des Verkäufers der Acesulfam enthaltenden Zubereitungen und/oder Mischungen angeben] Nummer und Datum der Handelsrechnung:

Verpackung Nr.	Warenbeschreibung der Acesulfam enthaltenden Zubereitung und/oder Mischung	Menge (in kg) des in der Ware enthaltenen Acesulfams	Ursprungsland des Acesulfams
(1)	(2)	(3)	(4)

Hersteller: [Vollständigen Namen und komplette Anschrift des Endherstellers der Acesulfam enthaltenden Zubereitungen und/oder Mischungen angeben, falls der Hersteller nicht mit dem Verkäufer identisch ist] Der Hersteller dieser Waren erklärt,

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dass der in Spalte 4 angegebene Ursprung der in Spalte 2 dieser Erklärung beschriebenen Waren von ihm gemäß den Artikeln 23 und 24 der Verordnung (EWG) Nr. 2913/92 des Rates⁽¹⁾ bestimmt wurde,

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dass er bereit ist, bei der Überprüfung der Richtigkeit dieser Erklärung uneingeschränkt mit der Kommission der Europäischen Union oder den Zollbehörden des Einfuhrmitgliedstaates zusammenarbeiten.

Datum		(Unterschrift)
	(Stempel des unterzeichneten Herstellerunternehmens)	(Name und Funktion des bevollmächtigten Unterzeichners)