EU-KONFORMITÄTSERKLÄRUNG Nr. … ⁽¹⁾

1.

Gerät oder Ausrüstung / Modell des Geräts oder der Ausrüstung (Produkt-, Typen-, Chargen- oder Seriennummer):

2.

Name und Anschrift des Herstellers und gegebenenfalls seines Bevollmächtigten:

3.

Die alleinige Verantwortung für die Ausstellung dieser Konformitätserklärung trägt der Hersteller.

4.

Gegenstand der Erklärung (Bezeichnung des Geräts oder der Ausrüstung zwecks Rückverfolgbarkeit; hierzu kann ein Bild gehören, wenn es zur Identifizierung des Geräts oder der Ausrüstung notwendig ist): Beschreibung des Geräts oder der Ausrüstung.

5.

Der unter Nummer 4 beschriebene Gegenstand der Erklärung entspricht den einschlägigen Harmonisierungsrechtsvorschriften der Union: … (Angabe der anderen angewandten EU-Rechtsvorschriften).

6.

Angabe der einschlägigen harmonisierten Normen, die zugrunde gelegt wurden, oder Angabe anderer technischer Spezifikationen, für die die Konformität erklärt wird:

7.

Die notifizierte Stelle (Name Anschrift, Kennnummer) … hat (Beschreibung ihrer Mitwirkung) … und folgende Bescheinigung(en) ausgestellt: … (nähere Angaben, einschließlich Datum, und gegebenenfalls Informationen zu Dauer und Bedingungen der Gültigkeit der Bescheinigung).

8.

Im Fall von Ausrüstungen Anweisungen dazu, wie die Ausrüstung in ein Gerät eingebaut oder zu einem solchen Gerät zusammengebaut werden soll, um dazu beizutragen, dass die für fertiggestellte Geräte geltenden wesentlichen Anforderungen erfüllt werden.

9.

Zusatzangaben:

Unterzeichnet für und im Namen von: … (Ort und Datum der Ausstellung): (Name, Funktion) (Unterschrift):