BESCHEINIGUNG ÜBER EINE ÖFFENTLICHE URKUNDE ODER VEREINBARUNG IN VERFAHREN BETREFFEND DIE ELTERLICHE VERANTWORTUNG

WICHTIG

Nur auf Antrag einer Partei auszustellen, wenn der Mitgliedstaat, der die Behörde oder andere Stelle zur förmlichen Errichtung oder Eintragung der öffentlichen Urkunde oder zur Eintragung der Vereinbarung ermächtigt hat, gemäß Kapitel II Abschnitt 2 der Verordnung wie in Nummer 2 angegeben zuständig war und die öffentliche Urkunde oder die Vereinbarung in diesem Mitgliedstaat rechtsverbindliche Wirkung wie in den Nummern 12.5 oder 13.4 angegeben hat. Die Bescheinigung darf nicht ausgestellt werden, wenn es Hinweise darauf gibt, dass der Inhalt der öffentlichen Urkunde oder der Vereinbarung dem Kindeswohl zuwiderläuft.

1.

URSPRUNGSMITGLIEDSTAAT^*(1)

Belgien (BE)	Bulgarien (BG)	Tschechien (CZ)	Deutschland (DE)
Estland (EE)	Irland (IE)	Griechenland (EL)	Spanien (ES)
Frankreich (FR)	Kroatien (HR)	Italien (IT)	Zypern (CY)
Lettland (LV)	Litauen (LT)	Luxemburg (LU)	Ungarn (HU)
Malta (MT)	Niederlande (NL)	Österreich (AT)	Polen (PL)
Portugal (PT)	Rumänien (RO)	Slowenien (SI)	Slowakei (SK)
Finnland (FI)	Schweden (SE)	Vereinigtes Königreich (UK)

2.

DER URSPRUNGSMITGLIEDSTAAT WAR GEMÄß KAPITEL II ABSCHNITT 2 DER VERORDNUNG ZUSTÄNDIG^*

2.1

Ja

3.

GERICHT ODER ZUSTÄNDIGE BEHÖRDE, DAS/DIE DIE BESCHEINIGUNG AUSSTELLT^*

3.1

Bezeichnung^*

3.2

Anschrift^*

3.3.

Telefon/Fax/E-Mail^*

4.

ART DES SCHRIFTSTÜCKS^*

4.1

Öffentliche Urkunde (dann bitte Nummer 12 ausfüllen)

4.2

Vereinbarung (dann bitte Nummer 13 ausfüllen)

5.

PARTEIEN⁽²⁾ DER ÖFFENTLICHEN URKUNDE ODER DER VEREINBARUNG

5.1

Partei 1^*

5.1.1

Natürliche Person

5.1.1.1

Name(n)

5.1.1.2

Vorname(n)

5.1.1.3

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)

5.1.1.4

Geburtsort (soweit bekannt)

5.1.1.5

Identitätsnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden und bekannt)

5.1.1.6

Anschrift (soweit bekannt)

5.1.1.6.1

wie in der Entscheidung angegeben…

5.1.1.6.2

alle zusätzlichen Angaben (beispielsweise eine abweichende aktuelle Anschrift) …

5.1.2

Juristische Person, Einrichtung oder andere Stelle

5.1.2.1

Vollständige Bezeichnung

5.1.2.2

Identifizierungsnummer (falls vorhanden und bekannt)

5.1.2.3

Anschrift (falls bekannt)

5.2

Partei 2

5.2.1

Natürliche Person

5.2.1.1

Name(n)

5.2.1.2

Vorname(n)

5.2.1.3

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)

5.2.1.4

Geburtsort (soweit bekannt)

5.2.1.5

Identitätsnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden und bekannt)

5.2.1.6

Anschrift (soweit bekannt)

5.2.1.6.1

wie in der Entscheidung angegeben …

5.2.1.6.2

alle zusätzlichen Angaben (beispielsweise eine abweichende aktuelle Anschrift) …

5.2.2

Juristische Person, Einrichtung oder andere Stelle

5.2.2.1

Vollständige Bezeichnung

5.2.2.2

Identifizierungsnummer (falls vorhanden und bekannt)

5.2.2.3

Anschrift (falls bekannt)

6.

KIND(ER)⁽³⁾, DAS/DIE GEGENSTAND DER ÖFFENTLICHEN URKUNDE ODER DER VEREINBARUNG IST/SIND^*

6.1

Kind 1^*

6.1.1

Name(n)^*

6.1.2

Vorname(n)^*

6.1.3

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)^*

6.1.4

Geburtsort (soweit bekannt)

6.1.5

Identitätsnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden und bekannt)

6.2

Kind 2

6.2.1

Name(n)

6.2.2

Vorname(n)

6.2.3

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)

6.2.4

Geburtsort (soweit bekannt)

6.2.5

Identitätsnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden und bekannt)

6.3

Kind 3

6.3.1

Name(n)

6.3.2

Vorname(n)

6.3.3

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)

6.3.4

Geburtsort (soweit bekannt)

6.3.5

Identitätsnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden und bekannt)

7.

SORGERECHT⁽⁴⁾

7.1

In der öffentlichen Urkunde oder der Vereinbarung⁽⁵⁾ zugewiesenes oder vereinbartes Sorgerecht

…

7.2

Der/den folgenden Partei(en)⁽⁶⁾ zugewiesen

7.2.1

Partei 1

7.2.1.1

Natürliche Person

7.2.1.1.1

Name(n)

7.2.1.1.2

Vorname(n)

7.2.1.1.3

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)

7.2.1.1.4

Geburtsort (soweit bekannt)

7.2.1.1.5

Identitätsnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden und bekannt)

7.2.1.1.6

Anschrift (soweit bekannt)

7.2.1.1.6.1

wie in der Entscheidung angegeben…

7.2.1.1.6.2

alle zusätzlichen Angaben (beispielsweise eine abweichende aktuelle Anschrift) …

7.2.1.2

Juristische Person, Einrichtung oder andere Stelle

7.2.1.2.1

Vollständige Bezeichnung

7.2.1.2.2

Identifizierungsnummer (falls vorhanden und bekannt)

7.2.1.2.3

Anschrift (falls bekannt)

7.2.2

Partei 2

7.2.2.1

Natürliche Person

7.2.2.1.1

Name(n)

7.2.2.1.2

Vorname(n)

7.2.2.1.3

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)

7.2.2.1.4

Geburtsort (soweit bekannt)

7.2.2.1.5

Identitätsnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden und bekannt)

7.2.2.1.6

Anschrift (soweit bekannt)

7.2.2.1.6.1

wie in der Entscheidung angegeben…

7.2.2.1.6.2

alle zusätzlichen Angaben (beispielsweise eine abweichende aktuelle Anschrift) …

7.2.2.2

Juristische Person, Einrichtung oder andere Stelle

7.2.2.2.1

Vollständige Bezeichnung

7.2.2.2.2

Identifizierungsnummer (falls vorhanden und bekannt)

7.2.2.2.3

Anschrift (falls bekannt)

7.3

Falls nicht ausdrücklich angeordnet: die öffentliche Urkunde oder die Vereinbarung führt zur Übergabe des Kindes/der Kinder

7.3.1

Nein

7.3.2

Ja

7.3.2.1

Für die Vollstreckung relevante Einzelheiten der Übergabe, soweit nicht bereits unter Nummer 7.1 angegeben (beispielsweise Übergabe an welche Person, Übergabe welchen Kindes/welcher Kinder, befristete oder einmalige Übergabe)

…

8.

UMGANGSRECHT

8.1

In der öffentlichen Urkunde oder der Vereinbarung⁽⁷⁾ zugewiesenes oder vereinbartes Umgangsrecht

……

8.2

Der(den) folgenden Partei(en) zugewiesen⁽⁸⁾

8.2.1

Partei 1

8.2.1.1

Name(n)

8.2.1.2

Vorname(n)

8.2.1.3

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)

8.2.1.4

Geburtsort (soweit bekannt)

8.2.1.5

Identitätsnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden und bekannt)

8.2.1.6

Anschrift (soweit bekannt)

8.2.1.6.1

wie in der öffentlichen Urkunde oder der Vereinbarung angegeben …

8.2.1.6.2

alle zusätzlichen Angaben (beispielsweise eine abweichende aktuelle Anschrift) …

8.2.2

Partei 2

8.2.2.1

Name(n)

8.2.2.2

Vorname(n)

8.2.2.3

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)

8.2.2.4

Geburtsort (soweit bekannt)

8.2.2.5

Identitätsnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden und bekannt)

8.2.2.6

Anschrift (soweit bekannt)

8.2.2.6.1

wie in der öffentlichen Urkunde oder der Vereinbarung angegeben…

8.2.2.6.2

alle zusätzlichen Angaben (beispielsweise eine abweichende aktuelle Anschrift) …

8.3

Die öffentliche Urkunde oder die Vereinbarung führt zur Übergabe des Kindes/der Kinder

8.3.1

Nein

8.3.2

Ja

8.3.2.1

Für die Vollstreckung relevante Einzelheiten der Übergabe, soweit nicht bereits unter Nummer 8.1 angegeben (beispielsweise Übergabe an welche Person, Übergabe welchen Kindes/welcher Kinder, befristete oder einmalige Übergabe)

……

9.

SONSTIGE RECHTE IN SACHEN DER ELTERLICHEN VERANTWORTUNG

9.1

In der öffentlichen Urkunde oder der Vereinbarung⁽⁹⁾ zugewiesene(s) oder vereinbarte(s) Recht(e)

……

9.2

Der/den folgenden Partei(en) zugewiesen⁽¹⁰⁾

9.2.1

Partei 1

9.2.1.1

Natürliche Person

9.2.1.1.1

Name(n)

9.2.1.1.2

Vorname(n)

9.2.1.1.3

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)

9.2.1.1.4

Geburtsort (soweit bekannt)

9.2.1.1.5

Identitätsnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden und bekannt)

9.2.1.1.6

Anschrift (soweit bekannt)

9.2.1.1.6.1

wie in der Entscheidung angegeben…

9.2.1.1.6.2

alle zusätzlichen Angaben (beispielsweise eine abweichende aktuelle Anschrift) …

9.2.1.2

Juristische Person, Einrichtung oder andere Stelle

9.2.1.2.1

Vollständige Bezeichnung

9.2.1.2.2

Identifizierungsnummer (falls vorhanden und bekannt)

9.2.1.2.3

Anschrift (falls bekannt)

9.2.2

Partei 2

9.2.2.1

Natürliche Person

9.2.2.1.1

Name(n)

9.2.2.1.2

Vorname(n)

9.2.2.1.3

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)

9.2.2.1.4

Geburtsort (soweit bekannt)

9.2.2.1.5

Identitätsnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden und bekannt)

9.2.2.1.6

Anschrift (soweit bekannt)

9.2.2.1.6.1

wie in der Entscheidung angegeben…

9.2.2.1.6.2

alle zusätzlichen Angaben (beispielsweise eine abweichende aktuelle Anschrift) …

9.2.2.2

Juristische Person, Einrichtung oder andere Stelle

9.2.2.2.1

Vollständige Bezeichnung

9.2.2.2.2

Identifizierungsnummer (falls vorhanden und bekannt)

9.2.2.2.3

Anschrift (falls bekannt)

9.3

Die öffentliche Urkunde oder die Vereinbarung führt zur Übergabe des Kindes/der Kinder

9.3.1

Nein

9.3.2

Ja

9.3.2.1

Für die Vollstreckung relevante Einzelheiten der Übergabe, soweit nicht bereits unter Nummer 9.1 angegeben (beispielsweise Übergabe an welche Person, Übergabe welchen Kindes/welcher Kinder, befristete oder einmalige Übergabe)

…

10.

DAS KIND/DIE KINDER⁽¹¹⁾ GEMÄß NUMMER 6 WAR(EN) FÄHIG, SICH SEINE/IHRE EIGENE MEINUNG ZU BILDEN^*

10.1

Kind gemäß Nummer 6.1

10.1.1

Ja (dann bitte Nummer 11 ausfüllen)

10.1.2

Nein

10.2

Kind gemäß Nummer 6.2

10.2.1

Ja (dann bitte Nummer 11 ausfüllen)

10.2.2

Nein

10.3

Kind gemäß Nummer 6.3

10.3.1

Ja (dann bitte Nummer 11 ausfüllen)

10.3.2

Nein

11.

DEM KIND/DEN KINDERN⁽¹²⁾, DAS/DIE GEMÄß NUMMER 10 FÄHIG IST/SIND, SICH SEINE/IHRE EIGENE MEINUNG ZU BILDEN, WURDE EINE ECHTE UND WIRKSAME GELEGENHEIT ZUR MEINUNGSÄUßERUNG GEGEBEN

11.1

Kind gemäß Nummer 6.1

11.1.1

Ja

11.1.2

Nein, aus folgenden Gründen: …

11.2

Kind gemäß Nummer 6.2

11.2.1

Ja

11.2.2

Nein, aus folgenden Gründen: …

11.3

Kind gemäß Nummer 6.3

11.3.1

Ja

11.3.2

Nein, aus folgenden Gründen: …

12.

ÖFFENTLICHE URKUNDE

12.1

Behörde oder andere zu diesem Zweck ermächtigte Stelle, die die öffentliche Urkunde errichtet oder eingetragen hat (falls nicht identisch mit dem in Nummer 3 angegebenen Gericht oder der dort angegebenen zuständigen Behörde)

12.1.1

Bezeichnung

12.1.2

Anschrift

12.2

Datum (TT/MM/JJJJ), an dem die öffentliche Urkunde durch die in Nummer 3 oder in Nummer 12.1 genannte Behörde errichtet wurde

12.3

Nummer der öffentlichen Urkunde (falls zutreffend)

12.4

Datum (TT/MM/JJJJ), an dem die öffentliche Urkunde im Ursprungsmitgliedstaat eingetragen wurde (falls nicht identisch mit dem in Nummer 12.2 angegebenen Datum)

12.4.1

Nummer der Eintragung (falls zutreffend)

12.5

Datum (TT/MM/JJJJ), ab dem die öffentliche Urkunde im Ursprungsmitgliedstaat rechtsverbindliche Wirkung hat

13.

VEREINBARUNG

13.1

Behörde, die die Vereinbarung eingetragen hat (falls nicht identisch mit dem in Nummer 3 angegebenen Gericht oder der dort angegebenen zuständigen Behörde)

13.1.1

Bezeichnung

13.1.2

Anschrift

13.2

Datum (TT/MM/JJJJ) der Eintragung der Vereinbarung

13.3

Nummer der Eintragung (falls zutreffend)

13.4

Datum (TT/MM/JJJJ), ab dem die Vereinbarung im Ursprungsmitgliedstaat rechtsverbindliche Wirkung hat

14.

DIE ÖFFENTLICHE URKUNDE ODER VEREINBARUNG IST IM URSPRUNGSMITGLIEDSTAAT VOLLSTRECKBAR^*

14.1

In Bezug auf das Sorgerecht, wie in Nummer 7 angegeben

14.1.1

Nein

14.1.1.1

Die öffentliche Urkunde oder Vereinbarung enthält keine vollstreckbare Verpflichtung.

14.1.2

Ja, ohne Einschränkungen (bitte das Datum (TT/MM/JJJJ) angeben, an dem die öffentliche Urkunde oder die Vereinbarung vollstreckbar wurde)

…/…/……

14.1.3

Ja, aber nur gegen die Partei⁽¹³⁾ gemäß Nummer … (bitte ausfüllen): …

14.1.4

Ja, aber nur für folgenden Teil/folgende Teile der öffentlichen Urkunde oder der Vereinbarung (bitte genau angeben) …

14.2

In Bezug auf das Umgangsrecht, wie in Nummer 8 angegeben

14.2.1

Nein

14.2.1.1

Die öffentliche Urkunde oder Vereinbarung enthält keine vollstreckbare Verpflichtung.

14.2.2

Ja, ohne Einschränkungen (bitte das Datum (TT/MM/JJJJ) angeben, an dem die öffentliche Urkunde oder die Vereinbarung vollstreckbar wurde)

…/…/……

14.2.3

Ja, aber nur gegen die Partei⁽¹⁴⁾ gemäß Nummer … (bitte ausfüllen):…

14.2.4

Ja, aber nur für folgenden Teil/folgende Teile der öffentlichen Urkunde oder der Vereinbarung (bitte genau angeben) …

14.3

In Bezug auf andere Rechte, wie in Nummer 9 angegeben

14.3.1

Nein

14.3.1.1

Die öffentliche Urkunde oder Vereinbarung enthält keine vollstreckbare Verpflichtung.

14.3.2

Ja, ohne Einschränkungen (bitte das Datum (TT/MM/JJJJ) angeben, an dem die öffentliche Urkunde oder die Vereinbarung vollstreckbar wurde)

…/…/……

14.3.3

Ja, aber nur gegen die Partei⁽¹⁵⁾ gemäß Nummer … (bitte ausfüllen): …

14.3.4

Ja, aber nur für folgenden Teil/folgende Teile der öffentlichen Urkunde oder der Vereinbarung (bitte genau angeben) …

Geschehen zu … am … (TT/MM/JJJJ) Unterschrift und/oder Dienstsiegel