ANHANG III VO (EU) 2022/1616

Muster für die Konformitätserklärung

TEIL A

ERKLÄRUNG DES RECYCLERS ÜBER DIE EINHALTUNG DER VERORDNUNG (EU) 2022/1616
Der/Die Unterzeichnete erklärt im Namen von [NAME DES RECYCLERS EINFÜGEN] gemäß Feld 1.1, dass das in Feld 1.2 genannte recycelte Kunststoffmaterial im Einklang mit der Verordnung (EU) 2022/1616 hergestellt wurde. Das recycelte Material, für das diese Erklärung gilt, ist geeignet für den Lebensmittelkontakt, sofern es gemäß den Beschränkungen in Teil 3 dieser Erklärung, gemäß den Anweisungen in dieser Erklärung und gemäß der Kennzeichnung auf dem Produkt verwendet wird. Hiermit erkläre ich, dass alle Angaben in dieser Erklärung nach bestem Wissen wahrheitsgemäß gemacht wurden und im Einklang mit der Verordnung (EU) 2022/1616 stehen.
Teil 1: Identifikation
1.1 Recycler		1.2 Recyceltes Produkt		1.3 Zuständige Behörde
1.1.1 Name		1.2.1 Handelsname/Bezeichnung		1.3.1 Name
1.1.2 FCM-RON^(*)		1.2.2 Chargennr.		1.3.2 Anschrift
1.1.3 Land		1.2.3 FCM-RIN^(*)		1.3.3 Land/Region
1.1.4 FCM-RFN^(*)		1.2.4 Sonstige Angaben		1.3.4 zugewiesene Registriernummer
Teil 2: Konformität
2.1 Grundlage für die Zulassung oder Genehmigung für den Betrieb (nur ein Kästchen ankreuzen)

2.1.1	□	Zulassungsentscheidung	RAN^(*)
2.1.2	□	Recyclingsystem	RSN^(*)
2.1.3	□	Zulassung oder Recyclingsystem nicht erforderlich
2.1.4	□	Neuartige Technologie	NTN^(*)
2.2 Ergebnisse der Konformitätsbewertung gemäß den vorgeschriebenen Qualitätsbewertungsstufen in Anhang II Tabelle 3.1; nur obligatorisch, wenn 2.1.1 angekreuzt wurde Wichtig: Die Felder 2.2.2 bis 2.2.4 müssen nicht ausgefüllt werden, wenn Feld 2.2.5 angekreuzt wird.
Stufe^(**)	Entscheidungskriterien und Ergebnis(se)			Chargennummer(n)
2.2.1 Ausgang
2.2.2 Eingang
2.2.3 Input
2.2.4 Output
2.2.5 Der/Die Unterzeichnete bestätigt, dass die in den Feldern 2.2.2 bis 2.2.4 geforderten Informationen der zuständigen Behörde auf deren Verlangen innerhalb von drei Arbeitstagen zur Verfügung gestellt werden				□
Teil 3: Anweisungen und Informationen für die Nutzer des Produkts
3.1	Anweisungen für Verarbeiter
3.1.1	Maximaler Recyclatgehalt (w/w%)	%
3.1.2	Vorhandener Recyclatgehalt (w/w%)	%
3.1.3	Verwendungsbeschränkungen^(**)
3.1.4	Sonstige Anweisungen
3.2	Anweisungen für Nutzer in der nachgelagerten Lieferkette, einschließlich Endnutzer
3.2.1	Verwendungsbeschränkungen^(**)
3.2.2	Zusammenfassung der Kennzeichnung
3.2.3	Sonstige Anweisungen
Teil 4: Unterschrift
4.1 Unterschrift und Firmenstempel
4.2 Name des/der Unterzeichneten
4.3 Funktion/Position des/der Unterzeichneten
4.4 Datum und Ort

TEIL B

ERKLÄRUNG DES VERARBEITERS ÜBER DIE EINHALTUNG DER VERORDNUNG (EU) 2022/1616
Der/Die Unterzeichnete erklärt im Namen von [NAME DES VERARBEITERS EINFÜGEN] gemäß Feld 1.1, dass das in Feld 1.2 genannte recycelte Kunststoffmaterial im Einklang mit der Verordnung (EU) 2022/1616 hergestellt wurde. Das recycelte Material, für das diese Erklärung gilt, ist geeignet für den Lebensmittelkontakt, sofern es gemäß den Beschränkungen in Teil 3 dieser Erklärung, gemäß den Anweisungen in dieser Erklärung und gemäß der Kennzeichnung auf dem Produkt verwendet wird. Hiermit erkläre ich, dass alle Angaben in dieser Erklärung nach bestem Wissen wahrheitsgemäß gemacht wurden und im Einklang mit der Verordnung (EU) 2022/1616 stehen.
Teil 1 Identifikation
1.1 Verarbeiter		1.2 Produkt mit recyceltem Kunststoff		1.3 Zuständige Behörde
1.1.1 Name		1.2.1 Handelsname/Bezeichnung		1.3.1 Bezeichnung
1.1.2 Anschrift		1.2.2 Chargennr.		1.3.2 Anschrift
1.1.3 Land		1.2.4 Sonstige Angaben		1.3.3 Land/Region
				1.3.4 Registriernummer
Teil 2: Konformität
2.1
2.1.1	Herkunft des recycelten Kunststoffs; RIN-Nummern
2.1.2	Chargennummern des recycelten Kunststoffs aus der Dekontaminierungsanlage
2.1.3	Vom Recycler angegebener maximaler Recyclatgehalt (Teil A, 3.1.1)				% w/w
2.1.4	Tatsächlicher Recyclatgehalt dieses Produkts				% w/w
2.1.5	Die Beschränkungen in der vom Recycler übermittelten Konformitätserklärung werden eingehalten				□
2.1.6	Zugabe von Zusatz- oder Ausgangsstoffen		□ □Zugegebene Zusatz- oder Ausgangsstoffe entsprechen der Verordnung (EU) Nr. 10/2011.		□ □Keine Zugabe
Teil 3: Anweisungen und Informationen für die Nutzer des Produkts
3.2	Anweisungen für Nutzer in der nachgelagerten Lieferkette, einschließlich Endnutzer
3.2.1	Bei dem in Feld 1.2 genannten Produkt handelt es sich um: (Zutreffendes bitte ankreuzen; beides kann zutreffen)		(A) einen recycelten Kunststoff für weitere Umwandlungsschritte		□
			(B) ein fertiges Material oder einen fertigen Gegenstand, das bzw. der ohne weitere Verarbeitung für den Lebensmittelkontakt geeignet ist.		□
3.2.2	Art oder Arten von Lebensmitteln, die damit in Berührung kommen soll(en);
3.2.3	Dauer und Temperatur der Behandlung und Lagerung bei Berührung mit dem Lebensmittel
3.2.4	Das höchste Verhältnis der mit Lebensmitteln in Berührung kommenden Fläche zum Volumen, anhand dessen die Konformität festgestellt wurde
3.2.5	Liste der hinzugefügten Stoffe mit Migrationsgrenzwerten; Zeilen nach Bedarf hinzufügen. (Hinweis: Für bestimmte Stoffe gibt es möglicherweise keine FCM-Nummer und keinen spezifischen Migrationsgrenzwert (SML).)		FCM-Nr.*	Sonstige Bezeichnung (CAS-Nr., chemische Bezeichnung)	SML* (mg/kg Lebensmittel)


3.2.6	Sonstige relevante Informationen und Anweisungen, auch gemäß Anhang IV Nummern 7 und 9 der Verordnung (EU) Nr. 10/2011 der Kommission⁽¹⁾
3.2.7	Der recycelte Kunststoff, für den diese Erklärung gilt, ist in einer Schicht eines Mehrschicht-Materials oder -Gegenstands gemäß Artikel 13 bzw. 14 der Verordnung (EU) Nr. 10/2011 enthalten, das bzw. der in einer anderen Schicht oder in anderen Schichten Kunststoff enthält, der gemäß der genannten Verordnung hergestellt wurde. Es liegt eine eigene Konformitätserklärung gemäß Artikel 15 der genannten Verordnung für diese Schicht(en) vor, die berücksichtigt werden muss.				□
Teil 4: Unterschrift
4.1 Unterschrift und Firmenstempel
4.2 Name des/der Unterzeichnenden
4.3 Funktion/Position des/der Unterzeichnenden
4.4 Datum und Ort

Fußnote(n):

(*): RAN — Zulassungsnummer des Recyclingverfahrens; RON — Unternehmernummer des Recyclers; RIN — Nummer der Recyclinganlage; RSN — Nummer des Recyclingsystems; NTN — Nummer der neuartigen Technologie; RFN — Nummer des Recyclingbetriebs.
(**): Die Felder für die Ausgangsstufe (die Charge, die in Verkehr gebracht wird und der dieses Formular beiliegt) müssen ausgefüllt werden. Das Ausfüllen der anderen Felder ist freiwillig; wenn diese Informationen jedoch nicht in dieser Erklärung vorgelegt werden, sind sie einer zuständigen Behörde auf deren Verlangen innerhalb von drei Arbeitstagen zur Verfügung zu stellen.
(***): Die Verwendungsbeschränkungen müssen den geltenden Bedingungen im Anwendungsbereich des recycelten Kunststoffs gemäß Anhang I für die angewandte Technologie, Artikel 7, 8 oder 9, der Zulassung des Recyclingverfahrens (sofern vorhanden) oder etwaigen anderen Beschränkungen entsprechen, die der Recycler für erforderlich hält.
(1): Verordnung (EU) Nr. 10/2011 der Kommission vom 14. Januar 2011 über Materialien und Gegenstände aus Kunststoff, die dazu bestimmt sind, mit Lebensmitteln in Berührung zu kommen (ABl. L 12 vom 15.1.2011, S. 1).

ANHANG II

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