MUSTER EINER BESCHEINIGUNG FÜR EIN BAUTEIL, EINE SELBSTSTÄNDIGE TECHNISCHE EINHEIT ODER EIN SYSTEM

Größtformat: A4 (210 mm × 297 mm)

BESCHEINIGUNG DER MIT DEN CO₂-EMISSIONEN UND DEM KRAFTSTOFFVERBRAUCH ZUSAMMENHÄNGENDEN EIGENSCHAFTEN EINER RADENDFAMILIE

Mitteilung über — die Erteilung1 — die Erweiterung — die Verweigerung — den Entzug

Behördenstempel

einer Zertifizierung der mit den CO₂-Emissionen und dem Kraftstoffverbrauch zusammenhängenden Eigenschaften einer Radendfamilie gemäß Verordnung (EU) 2017/2400 der Kommission. Verordnung (EU) 2017/2400 der Kommission, zuletzt geändert durch … Zertifizierungsnummer: Hash: Grund für die Erweiterung:

¹

Nichtzutreffendes streichen.

ABSCHNITT I

1.

Fabrikmarke (Firmenname des Herstellers):

2.

Typ:

3.

Name und Anschrift des Herstellers:

4.

Name(n) und Anschrift(en) des (der) Fertigungsstätte(n):

5.

(ggf.) Name und Anschrift des Bevollmächtigten des Herstellers:

ABSCHNITT II

1.

Zusätzliche Angaben (soweit vorhanden): siehe Beiblatt

2.

Genehmigungsbehörde, die für die Durchführung der Prüfungen zuständig ist:

3.

Datum des Prüfberichts:

4.

Nummer des Prüfberichts:

5.

Bemerkungen (sofern vorhanden): siehe Beiblatt

6.

Ort:

7.

Datum:

8.

Unterschrift:

Anlagen:

1.

Beschreibungsbogen

2.

Prüfbericht