Anlage 5 BinSchPersV

(Fundstelle: Fundstelle: BGBl. 2023 II Nr. 105, 15)

Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis der Untersuchung der Tauglichkeit in der Binnenschifffahrt

Name, Vorname (falls vorhanden auch Geburtsname) des Untersuchten
Geburtsdatum und -ort	Ausgewiesen durch Vorlage von (Personalausweis oder Reisepass oder anderes amtliches Identitätsdokument)

Name und Vorname des untersuchenden Arztes
Anschrift	Telefonische Erreichbarkeit

Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen und psychischen Tauglichkeit nach den Vorgaben in Anlage 4 der Binnenschiffspersonalverordnung über medizinische Tauglichkeitskriterien (allgemein, in Bezug auf das Sehvermögen, in Bezug auf das Hörvermögen) mit den folgenden Ergebnissen untersucht:

☐

Dauerhaft untauglich

☐

Vorübergehend untauglich, voraussichtlich bis ____________

☐

Tauglich ohne Einschränkungen

☐

Tauglichkeit befristet bis ____________

☐

Tauglich unter der Voraussetzung, dass das Patent der untersuchten Person vor dem 1. April 2004 erteilt worden ist

☐

Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen

☐

01 Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich

☐

02 Hörhilfe erforderlich

☐

03 Prothesen der Gliedmaßen erforderlich

☐

04 Kein Alleindienst im Steuerhaus

☐

05 Nur bei Tageslicht

☐

06 Keine Navigationsaufgaben zulässig

☐

07 Beschränkt auf ein einzelnes Fahrzeug namens __________________________

☐

08 Beschränkter Bereich __________________________

☐

09 Beschränkte Aufgabe __________________________

		Stempel
Datum, Unterschrift des Arztes/der Ärztin

Nur zu verwenden, wenn dies in Anlage 4 der Binnenschiffspersonalverordnung bei der entsprechenden Erkrankung ausdrücklich vorgesehen ist.