Anlage 5 BinSchPersV

(zu § 21 Absatz 1)

(Fundstelle: Fundstelle: BGBl. 2023 II Nr. 105, 15)

Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis der Untersuchung der Tauglichkeit in der Binnenschifffahrt

Name, Vorname (falls vorhanden auch Geburtsname) des Untersuchten
Geburtsdatum und -ortAusgewiesen durch Vorlage von (Personalausweis oder
Reisepass oder anderes amtliches Identitätsdokument)

Name und Vorname des untersuchenden Arztes
AnschriftTelefonische Erreichbarkeit

Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen und psychischen Tauglichkeit nach den Vorgaben in Anlage 4 der Binnenschiffspersonalverordnung über medizinische Tauglichkeitskriterien (allgemein, in Bezug auf das Sehvermögen, in Bezug auf das Hörvermögen) mit den folgenden Ergebnissen untersucht:

Dauerhaft untauglich
Vorübergehend untauglich, voraussichtlich bis ____________
Tauglich ohne Einschränkungen
Tauglichkeit befristet bis ____________
Tauglich unter der Voraussetzung, dass das Patent der untersuchten Person vor dem 1. April 2004 erteilt worden ist
Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen
01 Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich
02 Hörhilfe erforderlich
03 Prothesen der Gliedmaßen erforderlich
04 Kein Alleindienst im Steuerhaus
05 Nur bei Tageslicht
06 Keine Navigationsaufgaben zulässig
07 Beschränkt auf ein einzelnes Fahrzeug namens __________________________
08 Beschränkter Bereich __________________________
09 Beschränkte Aufgabe __________________________

Stempel
Datum, Unterschrift des Arztes/der Ärztin

Nur zu verwenden, wenn dies in Anlage 4 der Binnenschiffspersonalverordnung bei der entsprechenden Erkrankung ausdrücklich vorgesehen ist.

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