Anlage 3 HeizölLBV

Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1982, 543

 
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I Aussteller/Anschrift                                     I Ort
I                                                          I-------------------
I                                                          I Datum
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Bescheinigung über Referenzmenge an leichtem Heizöl (B 3)
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I für den Zeitraum der Lieferbeschränkung von - bis
I------------------------------------------------------------------------------
I Name, Anschrift des Antragstellers
I
I
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Betr.: Heizölverbrauchsanlage(n)
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I Lieferanschrift: Ort, Straße, Hausnummer
I
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I Die Referenzmenge beträgt:
I                             Liter
I-------------------------------------------------------
I Der vom Aussteller gelieferte bzw. bestätigte Teil der
I Referenzmenge beträgt:
I                             Liter
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                     Dienstsiegel
                         oder
                    Firmenstempel
 
-------------------------
     Unterschrift
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Auf die Referenzmenge bzw. den Teil der Referenzmenge gelieferte Mengen:
1.
      ------------------ Liter
Rest
      ------------------ Liter     -------------------------    Firmenstempel
                                      Datum, Unterschrift
2.
      ------------------ Liter
Rest
      ------------------ Liter     -------------------------    Firmenstempel
                                      Datum, Unterschrift
3.
      ------------------ Liter
Rest
      ------------------ Liter     -------------------------    Firmenstempel
                                      Datum, Unterschrift