Risikostruktur-Ausgleichsverordnung

Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung

<p>(1) Versicherte im Sinne dieser Verordnung sind alle versicherungspflichtigen und versicherungsberechtigten Mitglieder und Familienversicherten.</p><p>(2) Mitglieder im Sinne dieser Verordnung sind alle nach <a href="/bund/sgb_ix/5" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Leistungsgruppen" data-lli="2" target="_blank">§ 5</a> des <a href="/bund/sgb_ix" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]" data-ll="true" target="_blank">Fünften Buches Sozialgesetzbuch</a>, nach <a href="/bund/grg/56" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Krankenversicherung der Rentner und der Studenten" data-lli="1" target="_blank">Artikel 56</a> des <a href="/bund/grg" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]" data-ll="true" target="_blank">Gesundheits-Reformgesetzes</a> und nach Artikel 33 § 14 des Gesundheitsstrukturgesetzes versicherungspflichtig oder nach <a href="/bund/sgb_ix/9" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Vorrangige Prüfung von Leistungen zur Teilhabe" data-lli="0" target="_blank">§ 9</a> des <a href="/bund/sgb_ix" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]" data-ll="true" target="_blank">Fünften Buches Sozialgesetzbuch</a> freiwillig versicherten Personen.</p><p>(3) Krankenkassen im Sinne dieser Verordnung sind die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung und die Ersatzkassen.</p><p>(4) (weggefallen)</p><p>(5) (weggefallen)</p>

Begriffsbestimmungen

Sozialgesetzbuch Neuntes Buch – Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen – (Artikel 1 des Gesetzes v. 23. Dezember 2016, BGBl. I S. 3234)

Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen

<p>(1) Werden bei einem Rehabilitationsträger Sozialleistungen wegen oder unter Berücksichtigung einer Behinderung oder einer drohenden Behinderung beantragt oder erbracht, prüft dieser unabhängig von der Entscheidung über diese Leistungen, ob Leistungen zur Teilhabe voraussichtlich zur Erreichung der Ziele nach den §§ 1 und 4 erfolgreich sein können. Er prüft auch, ob hierfür weitere Rehabilitationsträger im Rahmen ihrer Zuständigkeit zur Koordinierung der Leistungen zu beteiligen sind. Werden Leistungen zur Teilhabe nach den Leistungsgesetzen nur auf Antrag erbracht, wirken die Rehabilitationsträger nach § 12 auf eine Antragstellung hin.</p><p>(2) Leistungen zur Teilhabe haben Vorrang vor Rentenleistungen, die bei erfolgreichen Leistungen zur Teilhabe nicht oder voraussichtlich erst zu einem späteren Zeitpunkt zu erbringen wären. Dies gilt während des Bezuges einer Rente entsprechend.</p><p>(3) Absatz 1 ist auch anzuwenden, um durch Leistungen zur Teilhabe Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Die Aufgaben der Pflegekassen als Träger der sozialen Pflegeversicherung bei der Sicherung des Vorrangs von Rehabilitation vor Pflege nach den §§ 18a und 31 des Elften Buches bleiben unberührt.</p><p>(4) Absatz 1 gilt auch für die Jobcenter im Rahmen ihrer Zuständigkeit für Leistungen zur beruflichen Teilhabe nach <a href="/bund/sgb_ix/6" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]/[lawNormAbbreviation]" data-tooltip="Rehabilitationsträger" data-lli="0" target="_blank">§ 6 Absatz 3</a> mit der Maßgabe, dass sie mögliche Rehabilitationsbedarfe erkennen und auf eine Antragstellung beim voraussichtlich zuständigen Rehabilitationsträger hinwirken sollen.</p>

Vorrangige Prüfung von Leistungen zur Teilhabe

<p>(1) Personen, die bis zum 31. Dezember 1993 eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beantragen und die Voraussetzungen für den Bezug der Rente, nicht jedoch die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen, werden versichert, wenn sie oder die Person, aus deren Versicherung sie ihren Rentenanspruch ableiten, seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit, jedoch frühestens seit dem 1. Januar 1950, bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens die Hälfte der Zeit Mitglied einer Krankenkasse oder mit einem Mitglied verheiratet und nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig waren. Erfüllen sie die Voraussetzungen für den Bezug einer Rente nicht, gelten sie bis zu dem Tag als Mitglieder, an dem der Rentenantrag zurückgenommen oder die Ablehnung des Rentenantrags unanfechtbar wird.</p><p>(2) Wer am 31. Dezember 1988 auf Grund des Bezugs einer Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig ist oder wegen Beantragung einer Rente als Mitglied gilt, bleibt für die Dauer des Bezugs dieser Rente oder bis zu dem Tag, an dem der Rentenantrag zurückgezogen oder die Ablehnung des Antrags unanfechtbar wird, auch dann versicherungspflichtig, wenn er die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 oder 12 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt.</p><p>(3) Für die nach Absatz 1 oder 2 Versicherten gelten die Voraussetzungen nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch als erfüllt, wenn die in Absatz 1 genannten Versicherungszeiten auf Grund einer Pflichtversicherung zustande gekommen sind; § 6 Abs. 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt nicht für die nach Absatz 2 Versicherten.</p><p>(4) Wer am 31. Dezember 1988 auf Grund des Bezugs einer Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig ist, kann bis zum 30. Juni 1989 bei der Krankenkasse die Befreiung von der Versicherungspflicht als Rentner beantragen. Die Befreiung wirkt vom 1. Juli 1989 an und kann nicht widerrufen werden.</p><p>(5) Absatz 4 gilt für die nach § 2 Abs. 1 Nr. 4 des Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte in der bis zum 31. Dezember 1988 geltenden Fassung versicherungspflichtigen Personen entsprechend.</p><p>(6) Wer am 31. Dezember 1988 als Student nach § 165 Abs. 1 Nr. 5 der Reichsversicherungsordnung versicherungspflichtig ist, bleibt für die Dauer des Wintersemesters 1988/89, längstens bis zum 31. März 1989, auch dann versicherungspflichtig, wenn er die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt.</p><p>(7) Personen, die auf Grund des Antrages oder des Bezugs einer deutschen Rente nach den Rechtsvorschriften eines Vertragsstaates des Europäischen Wirtschaftsraums unmittelbar vor Inkrafttreten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum Krankenversicherungsschutz als Rentner besitzen, der infolge der Anwendung der <a href="/eu/vo_ewg_71_1408" data-href="/[lawProviderSlug]/[lawAbbreviation]" data-ll="true" target="_blank">Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (ABl. EG Nr. L 149 S. 2) (Verordnung) entfällt, gelten für die weitere Dauer des Antragsverfahrens bzw. ununterbrochenen deutschen Rentenbezugs und des weiteren ununterbrochenen Wohnsitzes in diesem Vertragsstaat als versichert im Sinne der deutschen Rechtsvorschriften über die Krankenversicherung der Rentner, soweit Krankenversicherungsschutz nach anderen Rechtsvorschriften eines Vertragsstaates des Europäischen Wirtschaftsraums nicht besteht. Auf diese Personen, die nur eine deutsche Rente beziehen und die durch Anwendung der Verordnung oder des Satzes 1 der Pflichtversicherung der deutschen Krankenversicherung unterliegen, finden die deutschen Rechtsvorschriften über die Beitragszahlung für Rentner mit der Maßgabe Anwendung, daß ein Beitragseinbehalt nur insoweit erfolgt, als der bisherige Rentenzahlbetrag hierdurch nicht unterschritten wird.  (8) Absatz 7 Satz 2 gilt entsprechend für Personen, auf die beim Inkrafttreten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum Artikel 28a der Verordnung</a>dnung anzuwenden ist, für die Dauer des ununterbrochenen Wohnsitzes in dem betreffenden anderen Vertragsstaat des Europäischen Wirtschaftsraums.</p>

Krankenversicherung der Rentner und der Studenten

<p>Zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden erbracht: <dl><dt style="float: left;">1.</dt><dd><div>Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,</div></dd><dt style="float: left;">2.</dt><dd><div>Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,</div></dd><dt style="float: left;">3.</dt><dd><div>unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen,</div></dd><dt style="float: left;">4.</dt><dd><div>Leistungen zur Teilhabe an Bildung und</div></dd><dt style="float: left;">5.</dt><dd><div>Leistungen zur sozialen Teilhabe.</div></dd></dl></p>

Leistungsgruppen

Gemeinsame Vorschriften

Abschnitt 1

Risikogruppen

Versicherungszeiten

Berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben

Bekanntmachungen

Zahlungsverkehr und Verrechnung

Datenmeldungen, Versichertenklassifikationsmodell und Gutachten

Abschnitt 2

Verarbeitung von Daten für die Durchführung und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

Auswahl und Anpassung des Versichertenklassifikationsmodells

Datenmeldungen für den monatlichen Ausgleich

Gutachten des Wissenschaftlichen Beirates zu Zuweisungen für das Krankengeld

Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds

Abschnitt 3

Zuweisungen für das Krankengeld

Ermittlung der Höhe der Grundpauschale

Zuweisungen für sonstige Ausgaben

Risikopool

Zuweisungen für Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen und für strukturierte Behandlungsprogramme

Durchführung des Zahlungsverkehrs, monatlicher Ausgleich und Kostentragung

Mitgliederbezogene Veränderung der Zuweisungen

Jahresausgleich

Ausschluss auffälliger Risikogruppen

Prüfung der Datenmeldungen

Ermittlung des Korrekturbetrags nach § 273 Absatz 6 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

Durchführung des Einkommensausgleichs

Aufbringung der Finanzmittel für den Innovationsfonds bei den Krankenkassen

Abschnitt 4

Aufzubringende Mittel der Krankenkassen für den Innovationsfonds

Anforderungen an die Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

Abschnitt 5

Anforderungen an das Verfahren der Einschreibung der Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der Dauer der Teilnahme

Anforderungen an das Verfahren der Verarbeitung der für die Durchführung der Programme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erforderlichen personenbezogenen Daten

Berechnung der Kosten für die Bescheidung von Zulassungsanträgen

Übergangsregelung

Abschnitt 6

Bundesrecht Deutschland

§ 1 RSAV

Begriffsbestimmungen