Anlage 4 WpI-AnzV

(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 349, S. 20 - 22)

1. Angaben zum/zur □ Wertpapierinstitut     □ Investmentholdinggesellschaft
Firma (laut Registereintragung)
Sitz mit PLZ
BAK-Nummer
Ident-Nummer (soweit vorhanden)

2. Angaben zur Person		□ Herr      □ Frau
Familienname
Geburtsname
Sämtliche Vornamen
Geburtsdatum
Geburtsort, Geburtsstaat
Staatsangehörigkeit
Anschrift des Hauptwohnsitzes
	Straße, Hausnummer
	Postleitzahl
	Ort
	Staat
Persönliche nationale Identifikationsnummer
Kontaktdaten
	Telefon
	E-Mail
Funktion

3. Liste von Referenzpersonen(soweit vorhanden; ggf. auf einem gesonderten Blatt ausführen)
Name, Vornamen	Kontaktdaten	Empfehlungsschreiben
		Anlage Nummer __
		Anlage Nummer __
		Anlage Nummer __

4. Angaben zur Zuverlässigkeit sowie zu finanziellen und nichtfinanziellen Interessen oder Beziehungen
Bestanden und/oder bestehen gegen den unter 2. Angegebenen strafrechtliche Ermittlungen und Verfahren, einschlägige Zivil- und Verwaltungssachen und Disziplinarmaßnahmen (einschließlich des Verbots der Tätigkeit als Unternehmensleiter, Konkurs-, Insolvenz- oder ähnliche Verfahren)? □ Nein. □ Ja. Die Verfahren und Sanktionen sind einzeln aufzuführen und zu erläutern.Amtliche Urkunden oder andere gleichwertige Dokumente sind als Nachweis beizufügen. Bei laufenden Ermittlungen können die Informationen in Form einer ehrenwörtlichen Erklärung vorgelegt werden.
1.		Anlage Nummer __
2.		Anlage Nummer __
Wurde dem unter 2. Angegebenen die zur Ausübung einer Handelstätigkeit, einer Geschäftstätigkeit oder eines Berufs erforderliche Eintragung, Zulassung, Mitgliedschaft oder Lizenz verweigert, entzogen, widerrufen oder beendigt? Erfolgte ein Ausschluss durch eine Aufsichtsbehörde oder eine staatliche Einrichtung oder durch einen Berufsverband oder eine Berufsvereinigung? □ Nein. □ Ja. Die Verfahren und Sanktionen sind einzeln aufzuführen und zu erläutern.
1.		Anlage Nummer __
2.		Anlage Nummer __
Wurde der unter 2. Angegebene aus einer Arbeitsstelle, einer Vertrauensstellung oder einem Treuhandverhältnis oder ähnlichen Situationen entlassen? □ Nein. □ Ja. Die Verfahren und Sanktionen sind einzeln aufzuführen und zu erläutern.
1.		Anlage Nummer __
2.		Anlage Nummer __
Wurde eine Zuverlässigkeits- oder Eignungsprüfung des unter 2. Angegebenen bereits von einer anderen Aufsichtsbehörde durchgeführt? □ Nein. □ Ja. Es ist das Datum der Beurteilung und der Name der betreffenden Behörde anzugeben und ein Nachweis über das Ergebnis der Beurteilung beizufügen.
1.		Anlage Nummer __
2.		Anlage Nummer __
Bestehen zwischen dem unter 2. Angegebenen oder seinen nahen Angehörigen finanzielle Interessen oder Beziehungen zu Mitgliedern des Leitungsorgans und Inhabern von Schlüsselfunktionen in demselben Wertpapierinstitut sowie dessen Mutter- oder Tochterunternehmen sowie bei Anteilseignern? □ Nein. □ Ja. Es sind Angaben zu Art und Umfang der finanziellen Interessen oder Beziehungen zu machen.
1.		Anlage Nummer __
2.		Anlage Nummer __
Bestehen zwischen dem unter 2. Angegebenen oder seinen nahen Angehörigen familiäre oder sonstige enge Beziehungen zu Mitgliedern des Leitungsorgans und Inhabern von Schlüsselfunktionen in demselben Wertpapierinstitut sowie dessen Mutter- oder Tochterunternehmen sowie bei Anteilseignern? □ Nein. □ Ja. Es sind nähere Angaben zu den familiären und sonstigen engen Beziehungen zu machen.
1.		Anlage Nummer __
2.		Anlage Nummer __

5. Angaben zu weiteren Tätigkeiten(für Prokuristen, Inhaber von Schlüsselfunktionen und Verhinderungsvertreter nicht relevant)
Hat der unter 2. Angegebene weitere Leitungs- und Aufsichtsfunktionen inne? □ Nein. □ Ja. Die Leitungs- und Aufsichtsfunktionen sind einzeln aufzuführen (ggf. auf einem gesonderten Blatt).
Name des Unternehmens, Sitz	Organ, Funktion im Organ	tätig seit	unter Aufsicht der BaFin	Angaben zur Mandatshöchstzahlberechnung (als Eines zu zählen; nicht zu berücksichtigen)

6. Angaben zur Mindestzeit, die der Ausübung der Funktionen des unter 2. Angegebenen innerhalb des Unternehmens gewidmet werden wird. (für Prokuristen, Inhaber von Schlüsselfunktionen und Verhinderungsvertreter nicht relevant)

7. Unterschrift
Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Über etwaige nachträglich auftretende Änderungen werde ich unverzüglich in Schriftform gegenüber der Bundesanstalt berichten. Ich bin mir bewusst, dass unvollständige oder falsche Angaben in der Selbstauskunft die persönliche Zuverlässigkeit berühren.
Ort/Datum	eigenhändige Unterschrift

Amtlicher Hinweis:

Informationen zum Datenschutz und zu der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten finden Sie auf der Internetpräsenz der BaFin:

https://www.bafin.de/DE/DieBaFin/Datenschutz/Informationen_zur_Datenverarbeitung/Informationen_zur_
Datenverarbeitung_node.html

Nur anzugeben, sofern vorhanden.Bitte Auswahl treffen aus folgenden Möglichkeiten: Geschäftsleiter des Wertpapierinstituts, Mitglied des Aufsichts- und Verwaltungsrates des Wertpapierinstituts, Geschäftsleiter der Investmentholdinggesellschaft, Mitglied des Aufsichts- und Verwaltungsrates der Investmentholdinggesellschaft, Prokurist des Wertpapierinstituts oder Inhaber einer Schlüsselfunktion.Verhinderungsvertreter müssen gemäß Artikel 8 Absatz 2 der Delegierten Verordnung (EU) 2017/1943 nur die Angaben nach Artikel 4 Buchstabe a Ziffer i und iii bis vi der Delegierten Verordnung (EU) 2017/1943 machen.Falls und insoweit eine solche vom betreffenden Mitgliedstaat oder Drittland verfügbar ist.