BESCHEINIGUNG ÜBER EINE ÖFFENTLICHE URKUNDE ODER EINE VEREINBARUNG ÜBER DIE EHESCHEIDUNG ODER DIE TRENNUNG OHNE AUFLÖSUNG DES EHEBANDES

WICHTIG

Nur auf Antrag einer Partei auszustellen, wenn der Mitgliedstaat, der die Behörde oder andere Stelle zur förmlichen Errichtung oder Eintragung der öffentlichen Urkunde oder zur Eintragung der Vereinbarung ermächtigt hat, gemäß Kapitel II Abschnitt 1 der Verordnung wie in Nummer 2 angegeben zuständig war und die öffentliche Urkunde oder die Vereinbarung in diesem Mitgliedstaat rechtsverbindliche Wirkung wie in den Nummern 7.5 oder 8.4 angegeben hat.

1.

URSPRUNGSMITGLIEDSTAAT^*(1)

Belgien (BE)	Bulgarien (BG)	Tschechien (CZ)	Deutschland (DE)
Estland (EE)	Irland (IE)	Griechenland (EL)	Spanien (ES)
Frankreich (FR)	Kroatien (HR)	Italien (IT)	Zypern (CY)
Lettland (LV)	Litauen (LT)	Luxemburg (LU)	Ungarn (HU)
Malta (MT)	Niederlande (NL)	Österreich (AT)	Polen (PL)
Portugal (PT)	Rumänien (RO	Slowenien (SI)	Slowakei (SK)
Finnland (FI)	Schweden (SE)	Vereinigtes Königreich (UK)

2.

DER URSPRUNGSMITGLIEDSTAAT WAR GEMÄß KAPITEL II ABSCHNITT 1 DER VERORDNUNG ZUSTÄNDIG^*

2.1

Ja

3.

GERICHT ODER ZUSTÄNDIGE BEHÖRDE, DAS/DIE DIE BESCHEINIGUNG AUSSTELLT^*

3.1

Bezeichnung^*

3.2

Anschrift^*

3.3

Telefon/Fax/E-Mail^*

4.

ART DES SCHRIFTSTÜCKS^*

4.1

Öffentliche Urkunde (dann bitte Nummer 7 ausfüllen)

4.2

Vereinbarung (dann bitte Nummer 8 ausfüllen)

5.

GEGENSTAND DER ÖFFENTLICHEN URKUNDE ODER DER VEREINBARUNG^*

5.1

Ehescheidung

5.2

Trennung ohne Auflösung des Ehebandes

6.

ANGABEN ZUR EHE^*

6.1

Ehegatten^*

6.1.1

6.1.1.1

Name(n)^*

6.1.1.2

Vorname(n)^*

6.1.1.3

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)^*

6.1.1.4

Geburtsort

6.1.1.5

Identitätsnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden und bekannt)

6.1.1.6

Anschrift (soweit bekannt)

6.1.1.6.1

wie in der öffentlichen Urkunde oder der Vereinbarung angegeben …

6.1.1.6.2

alle zusätzlichen Angaben (beispielsweise eine abweichende aktuelle Anschrift) …

6.1.2

6.1.2.1

Name(n)^*

6.1.2.2

Vorname(n)^*

6.1.2.3

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)^*

6.1.2.4

Geburtsort

6.1.2.5

Identitätsnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden und bekannt)

6.1.2.6

Anschrift (soweit bekannt)

6.1.2.6.1

wie in der öffentlichen Urkunde oder der Vereinbarung angegeben …

6.1.2.6.2

alle zusätzlichen Angaben (beispielsweise eine abweichende aktuelle Anschrift) …

6.2

Datum, Land und Ort der Eheschließung^*

6.2.1

Datum (TT/MM/JJJJ)^*

6.2.2

Land^*

6.2.3

Ort (falls bekannt)

7.

ÖFFENTLICHE URKUNDE

7.1

Behörde oder andere zu diesem Zweck befugte Stelle, die die öffentliche Urkunde errichtet oder eingetragen hat (falls nicht identisch mit dem in Nummer 3 angegebenen Gericht oder der dort angegebenen zuständigen Behörde)

7.1.1

Bezeichnung

7.1.2

Anschrift

7.2

Datum (TT/MM/JJJJ), an dem die öffentliche Urkunde durch die in Nummer 3 oder in Nummer 7.1 genannte Behörde errichtet wurde

7.3

Nummer der öffentlichen Urkunde (falls zutreffend)

7.4

Datum (TT/MM/JJJJ), an dem die öffentliche Urkunde im Ursprungsmitgliedstaat eingetragen wurde (falls nicht identisch mit dem in Nummer 7.2 angegebenen Datum)

7.4.1

Nummer der Eintragung (falls zutreffend)

7.5

Datum (TT/MM/JJJJ), ab dem die öffentliche Urkunde im Ursprungsmitgliedstaat rechtsverbindlich ist

8.

VEREINBARUNG

8.1

Behörde, die die Vereinbarung eingetragen hat (falls nicht identisch mit dem in Nummer 3 angegebenen Gericht oder der dort angegebenen zuständigen Behörde)

8.1.1.

Bezeichnung

8.1.2.

Anschrift

8.2

Datum (TT/MM/JJJJ) der Vereinbarung

8.3

Nummer der Eintragung (falls zutreffend)

8.3

Datum (TT/MM/JJJJ), ab dem die Vereinbarung im Ursprungsmitgliedstaat rechtsverbindliche Wirkung hat

Geschehen zu … am … (TT/MM/JJJJ) Unterschrift und/oder Dienstsiegel