MUSTER DER EG-PRÜFERKLÄRUNG FÜR TEILSYSTEME

Kennnummer der EG-Erklärung — [ERADIS ID]⁽¹⁾ Wir, der Antragsteller [Firmenname] [Vollständige Postanschrift] erklären in alleiniger Verantwortung, dass das folgende Teilsystem⁽²⁾: [Bezeichnung/kurze Beschreibung des Teilsystems, eindeutige Kennung des Teilsystems], auf das sich diese Erklärung bezieht, den jeweiligen Prüfverfahren unterzogen wurde und dem einschlägigen Unionsrecht sowie allen einschlägigen nationalen Vorschriften entspricht: [Verweis auf die Richtlinie(n), TSI, einschlägigen nationalen Vorschriften] Es wurde einer Bewertung durch die folgenden Konformitätsbewertungsstellen unterzogen:

Benannte Stelle: Firmenname Registernummer Vollständige Anschrift

Bestimmte Stelle: Firmenname Kennnummer Vollständige Anschrift

Bewertungsstelle [Risikobewertung]: Firmenname Kennnummer Vollständige Anschrift

gemäß der/den Bescheinigung(en) und/oder dem/den Bericht(en): [Nummer(n) der Bescheinigung(en), Berichtsnummer(n), Ausstellungsdatum] Es gelten folgende Einsatzbedingungen und sonstige Beschränkungen⁽³⁾: [Liste oder Verweis auf die Liste der Einsatzbedingungen und sonstigen Beschränkungen] Für die Erklärung der Konformität wurden folgende Verfahren angewandt: [Die vom Antragsteller für die Prüfung des Teilsystems gewählten Module] Bezeichnung des dieser Erklärung beigefügten technischen Dossiers [Verweis auf das der EG-Prüferklärung für das Teilsystem beigefügte technische Dossier gemäß Artikel 15 Absatz 4 der Richtlinie (EU) 2016/797] Verweis auf eine frühere EG-Prüferklärung (falls zutreffend) [Ja/Nein] Ausgestellt am: [Datum TT/MM/JJJJ] Unterschrift des Antragstellers Vorname, Name