MUSTER DER EG-PRÜFERKLÄRUNG FÜR TEILSYSTEME, DIE URSPRÜNGLICH OHNE EG-ERKLÄRUNG IN BETRIEB GENOMMEN WURDEN

Kennnummer der EG-Erklärung — [ERADIS ID]⁽¹⁾ Wir, der Antragsteller [Firmenname] [Vollständige Postanschrift] erklären in alleiniger Verantwortung, dass für das Teilsystem, auf das sich diese Erklärung bezieht⁽²⁾: [Bezeichnung/kurze Beschreibung des Teilsystems, eindeutige Kennung des Teilsystems], der geänderte Teil des Teilsystems: [Bezeichnung/kurze Beschreibung der Teile des Teilsystems] den jeweiligen Prüfverfahren unterzogen wurde und dem einschlägigen Unionsrecht sowie allen einschlägigen nationalen Vorschriften entspricht: [Verweis auf die Richtlinie(n), TSI, einschlägigen nationalen Vorschriften] Es wurde einer Bewertung durch die folgenden Konformitätsbewertungsstellen unterzogen:

Benannte Stelle: Firmenname Registernummer Vollständige Anschrift

Bestimmte Stelle: Firmenname Kennnummer Vollständige Anschrift

Bewertungsstelle [Risikobewertung]: Firmenname Kennnummer Vollständige Anschrift

gemäß der/den Bescheinigung(en) und/oder dem/den Bericht(en): [Nummer(n) der Bescheinigung(en), Berichtsnummer(n), Ausstellungsdatum] Der unveränderte Teil des Teilsystems, auf das sich diese Erklärung bezieht, wurde im Eisenbahnsystem in Betrieb genommen und vom Tag der Inbetriebnahme im Eisenbahnsystem bis zum Tag der Ausstellung der EG-Prüferklärung in nominaler Betriebsbereitschaft instandgehalten. Es gelten folgende Einsatzbedingungen und sonstige Beschränkungen⁽³⁾: [Liste oder Verweis auf die Liste der Einsatzbedingungen und sonstigen Beschränkungen] Für die Erklärung der Konformität wurden folgende Verfahren angewandt: [Die vom Antragsteller für die Prüfung des Teilsystems gewählten Module] Bezeichnung des dieser Erklärung beigefügten technischen Dossiers [Verweis auf das der EG-Prüferklärung für das Teilsystem beigefügte technische Dossier gemäß Artikel 15 Absatz 4 der Richtlinie (EU) 2016/797] Verweis auf eine frühere EG-Prüferklärung (falls zutreffend) [Ja/Nein] Ausgestellt am: [Datum TT/MM/JJJJ] Unterschrift des Antragstellers Vorname, Name