ANHANG IV VO (EU) 2019/250

ANHANG IIIANHANG V

MUSTER DER ZWISCHENPRÜFBESCHEINIGUNG

Zwischenprüfbescheinigung

Nummer [eindeutige Kennnummer der Zwischenprüfbescheinigung, um die Rückverfolgbarkeit des Dokuments zu gewährleisten](1) Gegenstand der Bewertung(2): [Eindeutige Kennung des Teilsystems oder des Teils des Teilsystems: Bezeichnung des vollständigen Teilsystems oder dessen Teils sowie der einzelnen Stufen des Prüfverfahrens gemäß Anhang IV Nummer 2.2.3 der Richtlinie (EU) 2016/797] Antragsteller, ggf. auch Hersteller und Herstellungsorte: [Name(n), Anschrift(en)] Bewertungsanforderungen: [Verweis auf die Richtlinie(n), die TSI, die Nichtanwendung von TSI, die einschlägigen nationalen Vorschriften, europäische Spezifikationen, andere geeignete Konformitätsnachweise] Angewandte(s) Modul(e): [Die vom Antragsteller für die Bewertung des Teilsystems oder eines Teils des Teilsystems gewählten Module und die Stufen des Prüfverfahrens] Ergebnis der Bewertung/Nachprüfung (Audit): [Einschließlich Verweis auf den Bewertungs-/Auditbericht] Es gelten folgende Einsatzbedingungen und -beschränkungen(3): [Liste oder Verweis auf die Liste der Einsatzbedingungen und -beschränkungen] Anhang der Zwischenprüfbescheinigung(4) (sofern vorhanden) [Ja/Nein] Begleitunterlagen zur vorliegenden Zwischenprüfbescheinigung: [Verweis auf die beigefügten Unterlagen; Liste oder Dossier der für die Bewertung verwendeten Unterlagen] Gültigkeit: [Dauer und Bedingungen der Gültigkeit der Zwischenprüfbescheinigung] Ausgestellt am: [Datum TT/MM/JJJJ]

Benannte Stelle

Unterschrift

Vorname, Name

[ODER]

Bestimmte Stelle

Unterschrift

Vorname, Name

FirmennameFirmenname
RegisternummerKennnummer
Vollständige PostanschriftVollständige Postanschrift
Seite 1[/nn]

Anhang der Zwischenprüfbescheinigung [sofern vorhanden]

Nummer [eindeutige Kennnummer der Zwischenprüfbescheinigung] Gegenstand der Bewertung: [Eindeutige Kennung des Teilsystems oder des Teils des Teilsystems: Bezeichnung des vollständigen Teilsystems oder dessen Teils sowie der einzelnen Stufen des Prüfverfahrens gemäß Anhang IV Nummer 2.2.3 der Richtlinie (EU) 2016/797] Ausgestellt am: [Datum TT/MM/JJJJ]

Benannte Stelle

Unterschrift

Vorname, Name

[ODER]

Bestimmte Stelle

Unterschrift

Vorname, Name

FirmennameFirmenname
RegisternummerKennnummer
Vollständige PostanschriftVollständige Postanschrift
Seite n/nn

Fußnote(n):

(1)

Die Angaben in eckigen Klammern [ ] dienen als Hilfestellung, um das Muster richtig und vollständig auszufüllen.

(2)

Das Teilsystem oder Teile des Teilsystems müssen anhand der Beschreibung eindeutig identifiziert und zurückverfolgt werden können.

(3)

Wird auf eine Liste von Einsatzbedingungen und sonstigen Beschränkungen Bezug genommen, so muss diese Liste der Genehmigungsstelle zugänglich sein.

(4)

Es empfiehlt sich, Zwischenprüfbescheinigungen auf einer einzigen Seite auszustellen. Sollte eine Seite für die entsprechenden Informationen nicht ausreichen, so bietet der Anhang genügend Platz für alle weiteren relevanten Informationen, die zu berücksichtigen sind.

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