FORMULAR FÜR DIE ÜBERMITTLUNG VON UNTERSTÜTZUNGSBEKUNDUNGEN AN DIE ZUSTÄNDIGEN BEHÖRDEN DER MITGLIEDSTAATEN

1.

Vollständige Namen, Postanschriften und E-Mail-Adressen der Kontaktpersonen (Vertreter und Stellvertreter der Organisatorengruppe) oder der für die Verwaltung der Initiative zuständigen Rechtsperson und ihres Vertreters:

2.

Bezeichnung der Initiative:

3.

Registriernummer der Kommission:

4.

Datum der Registrierung:

5.

Anzahl der Unterzeichner, die Staatsangehörige von (Name des Mitgliedstaats) sind:

6.

Gesamtzahl der gesammelten Unterstützungsbekundungen:

7.

Zahl der Mitgliedstaaten, in denen die Mindestzahl der Unterzeichner erreicht ist:

8.

Anhänge:

(Beizufügen sind alle Unterstützungsbekundungen von Unterzeichnern, die Staatsangehörige des betreffenden Mitgliedstaats sind.

Gegebenenfalls sind die entsprechenden Bescheinigungen über die Übereinstimmung des individuellen Online-Sammelsystems mit der Verordnung (EU) 2019/788 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 17. April 2019 über die Europäische Bürgerinitiative beizufügen.)

9.

Hiermit erkläre ich, dass die Angaben in diesem Formular zutreffend sind und dass die Sammlung der Unterstützungsbekundungen gemäß Artikel 9 der Verordnung (EU) 2019/788 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 17. April 2019 über die Europäische Bürgerinitiative erfolgt ist.

10.

Datum und Unterschrift einer der Kontaktpersonen (Vertreter/Stellvertreter⁽¹⁾) oder des Vertreters der Rechtsperson: