BESCHEINIGUNG DER ZAHL DER IN … (NAME DES MITGLIEDSTAATS) GESAMMELTEN GÜLTIGEN UNTERSTÜTZUNGSBEKUNDUNGEN

… (Bezeichnung der zuständigen Behörde) aus … (Name des Mitgliedstaats), bestätigt nach Durchführung der notwendigen Prüfungen gemäß Artikel 12 der Verordnung (EU) 2019/788 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 17. April 2019 über die Europäische Bürgerinitiative, dass … (Anzahl der gültigen Unterstützungsbekundungen) Unterstützungsbekundungen für die Initiative mit der Registriernummer … (Registriernummer der Initiative) gemäß den Bestimmungen dieser Verordnung gültig sind. Datum, Unterschrift und Dienststempel