ANHANG III VO (EU) 2020/182

MUSTER FÜR ZEUGNISSE ÜBER PRAKTISCHE PRÜFUNGEN

Wir, Bezeichnung der Prüfungsstelle, bestätigen mit dem Dokument Nr. …, dass
1. Aktuelle(r) Name(n) des Inhabers 2. Aktuelle(r) Vorname(n) des Inhabers
3a. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)	3b. Geburtsort (Ort)
die praktische Prüfung [zur Erlangung eines Befähigungszeugnisses als Schiffsführer] [und] [für eine besondere Berechtigung für das Fahren unter Radar] am Simulator (Bezeichnung des Simulators), zugelassen durch (Bezeichnung der zuständigen Behörde), bestanden hat.
Ort und Datum der Ausstellung Unterschrift und Stempel der Prüfungsstelle

Anweisungen:

Die Namen sind wie im Personalausweis oder Pass der betreffenden Person in UNICODE einzutragen. Wird ein Name in UNICODE und in ASCII unterschiedlich geschrieben, so muss zusätzlich in Klammern eine Übertragung in ASCII erfolgen. Bitte die zutreffende Prüfung auswählen und die andere Prüfung, falls nichtzutreffend, streichen. Physische Merkmale Grundfarbe weiß. Format A4 nach ISO 216

Schlussformel (nicht amtlich)ANHANG V

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