Anhang 1 zu Anlage 6a BinSchPersV

(Fundstelle: BGBl. 2023 II Nr. 105, 19)

Muster des Antragsformulars

Antrag auf Zulassung nach § 24 Abs. 2 der Binnenschiffspersonalverordnung (BinSchPersV) und § 5 Abs. 1 der Rheinschiffspersonaleinführungsverordnung (RheinSchPersEV)

Hiermit beantrage ich die
☐	Erstmalige Zulassung nach § 24 Abs. 2 BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV
☐	Zulassungs-Verlängerung nach § 24 Abs. 2 BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV
Hinweis: Für die Zulassungs-Verlängerung sind nur am Ende des Formblattes die Erklärungen und Nachweise nach 2.1 und 2.2 beizufügen.
Titel, Vorname, Name
Geburtsdatum
Dienstanschrift
	Einrichtung
	Straße
	PLZ, Ort
	Telefon	Telefax	E-Mail
Privatanschrift (freiwillige Angabe)
	Straße
	PLZ, Ort

Nr.	Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV	Angaben	Beleg; Seitenzahl der Anlage
1.1	Zeitpunkt der Approbation	Datum:
1.2	Erwerb der Gebietsbezeichnung „Arbeitsmedizin“	Datum:
	oder Erwerb der Zusatzbezeichnung „Betriebsmedizin“	Datum:
	Seit wann sind Sie arbeitsmedizinisch tätig?	Datum:
1.3	Verkehrsmedizinische Erfahrungen
	Betriebsarztfunktion in Logistikbetrieben
	oder Verkehrsmedizinische Untersuchungen: – welche?; – Anzahl pro Jahr
1.4	Teilnahme an von Ärztekammern anerkannten verkehrsmedizinischen Fortbildungen im Umfang von mindestens 15 Fortbildungspunkten/Lerneinheiten, innerhalb von 60 Monaten vor dem Antrag auf Erteilung der Zulassung
1.5	Teilnahme am Seminar „Arbeitsmedizinische Untersuchungen nach dem Verkehrsrecht in der Binnenschifffahrt“ der BG Verkehr	Datum:
1.6	Arbeitsplatzkenntnisse in der Binnenschifffahrt
	Bescheinigung über Mitfahrt an Deck/im Steuerstand, Maschinenraum als Hospitant	Datum:
	oder Bescheinigung über vier betriebsärztliche Schiffsbegehungen (Binnen-, Küstenschiff)
1.7	Apparative und räumliche Voraussetzungen für die Durchführung der Untersuchungen nach §§ 21, 22 BinSchPersV und §§ 4.01, 4.02 RheinSchPersV
	Räumliche Größe der Praxis in qm
	Ich verfüge über ein Sehtestgerät
	• Fabrikat/Hersteller
	• Typ
	• Baujahr
	mit den Untersuchungsmöglichkeiten
	• Sehschärfe Ferne
	• Dämmerungssehvermögen
	• Stereosehen
	• Farbsinn nach ISHIHARA Anzahl der prüfbaren Farbtafeln:
	Ich verfüge über ein Perimeter, das die Anforderungen nach CESNI erfüllt
	• Fabrikat/Hersteller
	• Typ
	• Baujahr
	Farbunterscheidungsvermögen
	• Farbtafeln nach ISHIHARA vorhanden? Anzahl der prüfbaren Tafeln:
	• Velhagen-Test vorhanden?
	• Alternativ: anderer Farbtest vorhanden? Falls ja, welcher?

Nr.	Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV	Angaben	Beleg; Seitenzahl der Anlage
	Gehöruntersuchung
	Ich verfüge über eine Hörprüfkabine gem. DIN EN ISO 8253-1
	Über welche Audiometrie-Einrichtung, die die Norm nach ISO-8253-1:2010 erfüllt, verfügen Sie?
	• Fabrikat/Hersteller
	• Typ
	• Baujahr

Nr.	Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 2 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV			Angaben	Beleg; Seitenzahl der Anlage
1 bis 2.1.3	Erklärung über das Fortbestehen der formalen und technischen Voraussetzungen zur Zulassungs- Verlängerung nach § 24 Abs. 2 i. V. m. Anlage 6a der BinSchPersV
	Ich erkläre, dass meine Approbation weiter uneingeschränkte Gültigkeit hat, ich zum Führen der Facharztbezeichnung Arbeitsmedizin/der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin weiterhin berechtigt bin und sich im Vergleich zum ersten Antrag der Zulassung nach § 24 Abs. 2 BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV keine Änderungen meiner apparativen, personellen oder räumlichen Ausstattung ergeben haben. Der nach §§ 21, 22 BinSchPersV und §§ 4.01, 4.02 RheinSchPersV erforderliche Untersuchungsumfang kann von mir weiterhin uneingeschränkt geleistet werden.
	Ort, Datum
	Stempel/
	Unterschrift
2.2	Teilnahme am Seminar „Arbeitsmedizinische Untersuchungen nach dem Verkehrsrecht in der Binnenschifffahrt“ der BG Verkehr			Datum:
2.2	Arbeitsplatzkenntnisse in der Binnenschifffahrt
	Mitfahrt an Deck/im Steuerstand, Maschinenraum als Hospitant			Datum:
	oder zwei betriebsärztliche Schiffsbegehungen			1. 2.

Im Verwaltungsverfahren zur Erteilung eines Befähigungszeugnisses in der Binnenschifffahrt werden von der Generaldirektion Wasserstraßen und Schifffahrt (GDWS) ausschließlich Tauglichkeitsnachweise von zugelassenen Ärztinnen/Ärzten akzeptiert. Die Liste der zugelassenen Ärztinnen/Ärzte wird regelmäßig aktualisiert und auf Grundlage des § 24 Abs. 3 BinSchPersV im Internet unter www.bg-verkehr.de und auf den Internetseiten der GWDS veröffentlicht.

Hiermit bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit der oben gemachten Angaben.

(Ort, Datum)

(Stempel, Unterschrift)

Hinweis auf ein Auskunftsrecht der Betroffenen:

Sie sind gemäß Artikel 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber der verantwortlichen Stelle um umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen.

Gemäß Artikel 17 DGSVO können Sie jederzeit gegenüber der verantwortlichen Stelle die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen.

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Die Nummerierung bezieht sich auf die jeweiligen Ziffern des Abschnitts 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV.Die Nummerierung bezieht sich auf die jeweiligen Ziffern des Abschnitts 2 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV.