MELDUNG ERNSTER UNERWÜNSCHTER REAKTIONEN

TEIL A

Meldende Einrichtung Meldekennung Meldedatum (Jahr/Monat/Tag) Transfusionsdatum (Jahr/Monat/Tag) Alter und Geschlecht des Empfängers Datum der ernsten unerwünschten Reaktion (Jahr/Monat/Tag) Ernste unerwünschte Reaktion bei

—

Vollblut

—

Erythrozyten

—

Thrombozyten

—

Plasma

—

Andere (bitte angeben)

Art der ernsten unerwünschten Reaktion(en)

—

Immunologische Hämolyse wegen ABO-Inkompatibilität

—

Immunologische Hämolyse wegen anderer Isoantikörper

—

Nichtimmunologische Hämolyse

—

Durch Transfusion übertragene bakterielle Infektion

—

Anaphylaxie/Hypersensitivität

—

Transfusionsbedingte akute Lungenschädigung

—

Durch Transfusion übertragene Virusinfektion (HBV)

—

Durch Transfusion übertragene Virusinfektion (HCV)

—

Durch Transfusion übertragene Virusinfektion (HIV-1/2)

—

Durch Transfusion übertragene Virusinfektion, andere (bitte angeben)

—

Durch Transfusion übertragene parasitäre Infektion (Malaria)

—

Durch Transfusion übertragene parasitäre Infektion, andere (bitte angeben)

—

Posttransfusionspurpura

—

Graft-versus-Host-Reaktion

—

Andere ernste Reaktion(en) (bitte angeben)

Zuordnungsstufe (NB, 0-3)

TEIL B

Ernste unerwünschte Reaktionen — Zuordnungsstufen

Zuordnungsstufen zur Bewertung ernster unerwünschter Reaktionen

Zuordnungsstufe		Erläuterung
NB	Nicht bewertbar	Wenn die Daten für die Zuordnungsbewertung nicht ausreichen
0	Ausgeschlossen	Wenn eindeutig und zweifelsfrei feststeht, dass die unerwünschte Reaktion auf andere Ursachen zurückzuführen ist
	Unwahrscheinlich	Wenn deutliche Anzeichen dafür vorliegen, dass die unerwünschte Reaktion auf andere Ursachen als Blut oder Blutbestandteile zurückzuführen ist
1	Möglich	Wenn nicht eindeutig feststeht, ob die unerwünschte Reaktion auf Blut oder Blutbestandteile oder auf andere Ursachen zurückzuführen ist
2	Wahrscheinlich	Wenn deutliche Anzeichen dafür vorliegen, dass die unerwünschte Reaktion auf Blut oder Blutbestandteile zurückzuführen ist
3	Sicher	Wenn eindeutig und zweifelsfrei feststeht, dass die unerwünschte Reaktion auf Blut oder Blutbestandteile zurückzuführen ist

TEIL C

Meldende Einrichtung Meldekennung Datum der Bestätigung (Jahr/Monat/Tag) Datum der ernsten unerwünschten Reaktion (Jahr/Monat/Tag) Bestätigung der ernsten unerwünschten Reaktion (Ja/Nein) Zuordnungsstufe (NB, 0-3) Änderung der Art der ernsten unerwünschten Reaktion (Ja/Nein) Wenn Ja, bitte genauer angeben Klinischer Verlauf (falls bekannt)

—

Vollständige Ausheilung

—

Leichtere Folgeerscheinungen

—

Schwerwiegende Folgeerscheinungen

—

Tod

TEIL D

Meldende Einrichtung Meldezeitraum

Diese Tabelle bezieht sich auf [ ] Vollblut [ ] Erythrozyten [ ] Thrombozyten [ ] Plasma [ ] Andere (für jede Komponente separate Tabelle benutzen)		Anzahl der freigegebenen Einheiten (Gesamtzahl der freigegebenen Einheiten einer bestimmten Art von Blutkomponenten)
		Anzahl der Empfänger, die eine Transfusion erhalten haben (Gesamtzahl der Empfänger, die eine bestimmte Anzahl von Blutkomponenten per Transfusion erhalten haben) (falls verfügbar)
		Anzahl der transfundierten Einheiten (Gesamtzahl der im Meldezeitraum transfundierten Blutkomponenten) (falls verfügbar)
		Gemeldete Gesamtzahl	Anzahl der ernsten unerwünschten Reaktionen der Zuordnungsstufe 0 bis 3 nach Bestätigung (siehe Anhang IIA)
		Zahl der Todesfälle
			nicht bewertbar	Stufe 0	Stufe 1	Stufe 2	Stufe 3
Immunologische Hämolyse	Zurückzuführen auf AB0-Inkompatibilität	Gesamt
		Todesfälle
	Zurückzuführen auf andere (irreguläre) Isoantikörper	Gesamt
		Todesfälle
Nicht immunologische Hämolyse		Gesamt
		Todesfälle
Durch Transfusion übertragene bakterielle Infektion		Gesamt
		Todesfälle
Anaphylaxie/Hypersensitivität		Gesamt
		Todesfälle
Transfusionsassoziierte Lungeninsuffizienz		Gesamt
		Todesfälle
Durch Transfusion übertragene Virusinfektion	HBV	Gesamt
		Todesfälle
	HCV	Gesamt
		Todesfälle
	HIV-1/2	Gesamt
		Todesfälle
	Andere (Bitte angeben)	Gesamt
		Todesfälle
Durch Transfusion übertragene parasitäre Infektion	Malaria	Gesamt
		Todesfälle
	Andere (Bitte angeben)	Gesamt
		Todesfälle
Posttransfusionspurpura		Gesamt
		Todesfälle
Graft-versus-Host-Reaktion		Gesamt
		Todesfälle
Andere ernste Reaktion(en) (Bitte angeben)		Gesamt
		Todesfälle