Ausstellungsdatum: … (wird automatisch generiert)

Überstellender Mitgliedstaat: … (wird automatisch generiert)

Referenznummer im überstellenden Mitgliedstaat: … (wird automatisch generiert)

Zuständiger Mitgliedstaat: … ((aus einem Drop-down-Menü auszuwählen)

Referenznummer im zuständigen Mitgliedstaat: … (einzugeben)

Eurodac-Nummer im zuständigen Mitgliedstaat: … (einzugeben)

Angaben zur Identität der zu überstellenden Person

Nachname: … (wird automatisch generiert)

Vorname: … (wird automatisch generiert)

Geburtsdatum und -ort: … (wird automatisch generiert)

Staatsangehörigkeit(en): … (wird automatisch generiert)

Geschlecht: … (aus einem Drop-down-Menü auszuwählen)

Angaben zur Überstellung

Art der Überstellung: … (aus einem Drop-down-Menü auszuwählen: freiwillig; in Form einer kontrollierten Ausreise; in Begleitung)

Beförderungsmittel: … (aus einem Drop-down-Menü auszuwählen: Auto, Zug, Flugzeug, Sonstiges (bitte angeben))

I.

Angaben des überstellenden Mitgliedstaats

Aktueller Zustand der Person: … (aus einem Drop-down-Menü auszuwählen (es können mehrere Optionen ausgewählt werden): mit Behinderung, älter, schwanger, minderjährig, Opfer von Folter oder anderer Form körperlicher Gewalt, Opfer von Vergewaltigung oder anderer Form sexueller Gewalt, Opfer psychischer Gewalt, psychiatrische Erkrankung, sonstige Erkrankung, die medizinische Hilfe erfordert) Die Bewertung stützte sich auf: … (aus einem Drop-down-Menü auszuwählen: Selbsteinschätzung der Person; medizinisches Personal) Ärztliche Diagnose (falls zutreffend): … (einzugeben) Falls zutreffend, bitte Behandlung angeben: … (einzugeben) Falls zutreffend, bitte Medikation angeben: …(einzugeben) Dauer der Behandlung (sofern bekannt): vom … bis … (einzugeben) Die Behandlung muss nach Ankunft im zuständigen Mitgliedstaat fortgesetzt werden bis zum … (einzugeben) Art der in der Zukunft erforderlichen medizinischen Nachbehandlung (falls bekannt und für notwendig erachtet): … (einzugeben)

II.

Informationen, die während der Überstellung von Belang sind

Die Person wird während der Überstellung begleitet/unterstützt: … (aus einem Drop-down-Menü auszuwählen: von einem Arzt/Ärztin; von medizinischem Hilfspersonal; von Sicherheitspersonal; unbegleitet) Falls die Person begleitet wird, machen Sie bitte nähere Angaben zum Begleitpersonal: …(einzugeben) Während der Überstellung ist ärztliche Behandlung/Hilfe erforderlich: JA/NEIN (Bei Auswahl von JA werden die folgenden Felder aktiviert):

Rollstuhl – bei Auswahl werden folgende Felder aktiviert:

Die Person ist im Besitz eines Rollstuhls: JA/NEIN

Die Situation der Person könnte wie folgt beschrieben werden:

—

WCHR (gehfähig, jedoch mit eingeschränkter Mobilität): benötigt Hilfe bei längeren Wegstrecken im Terminal, z. B. zum Gate; benötigt einen Rollstuhl oder ähnliches beim Ein-/Aussteigen über eine Rampe; benötigt keine Hilfe im Vorfeldbus, auf der Fluggasttreppe und in der Flugzeugkabine (um zum Sitzplatz oder zur Toilette zu gelangen und bei den Mahlzeiten);

—

WCHS (gehfähig, jedoch mit stärker eingeschränkter Mobilität): kann keinen Vorfeldbus benutzen und benötigt Unterstützung beim Ein- und Aussteigen (z. B. auf der Fluggasttreppe; benötigt keine Hilfe in der Flugzeugkabine, um zum Sitzplatz oder zur Toilette zu gelangen, und bei den Mahlzeiten);

—

WCHC (nicht gehfähig: benötigt auch im Flugzeug Hilfe, um zum Sitzplatz oder zur Toilette zu gelangen, und möglicherweise auch bei den Mahlzeiten);

—

Sonstiges – bei Auswahl wird ein Freitextfeld zur Eingabe von bis zu 1000 Zeichen ausgewählt, um die Situation genau zu beschreiben

Dienstleistungen im Bereich psychische Gesundheit

Medizinische Begleitung – bei Auswahl werden folgende Felder aktiviert:

—

Erforderlich bei der Ankunft/Abreise;

—

erforderlich während der gesamten Überstellung;

—

Sonstiges – bei Auswahl wird ein Freitextfeld zur Eingabe von bis zu 1000 Zeichen ausgewählt, um die Situation genau zu beschreiben

Sauerstoff – bei Auswahl werden die folgenden Felder aktiviert:

—

Dosierung: … (einzugeben)

—

Verwendung: PERMANENT/NUR STAND-BY

—

sonstige sachdienliche Informationen: … (optional, es können bis zu 500 Zeichen eingegeben werden)

Sonstiges (Eingabe von bis zu 1000 Zeichen Freitext zur genauen Beschreibung der erforderlichen Unterstützung und zur Angabe sonstiger sachdienlicher Informationen)

Die Person nimmt Medikamente, die ihren Zustand während der Überstellung beeinflussen/verändern könnten: JA/NEIN (Bei Auswahl von JA werden die folgenden Textfelder geöffnet): Welche Medikamente: … (einzugeben) Besondere Bedürfnisse während der Überstellung: … (einzugeben)

III.

Bei der Ankunft zu berücksichtigende Erwägungen

Ist bei der Ankunft medizinische Hilfe oder Hilfe für besondere Bedürfnisse erforderlich? JA/NEIN Bei Auswahl von JA werden die folgenden Felder aktiviert (Mehrfachauswahl möglich):

Rollstuhl – bei Auswahl werden folgende Felder aktiviert:

Die Person ist im Besitz eines Rollstuhls: JA/NEIN

Die Situation der Person könnte wie folgt beschrieben werden:

—

WCHR (gehfähig, jedoch mit eingeschränkter Mobilität): benötigt Hilfe bei längeren Wegstrecken im Terminal, z. B. zum Gate; benötigt einen Rollstuhl oder ähnliches beim Ein-/Aussteigen über eine Rampe; benötigt keine Hilfe im Vorfeldbus, auf der Fluggasttreppe und in der Flugzeugkabine (um zum Sitzplatz oder zur Toilette zu gelangen und bei den Mahlzeiten);

—

WCHS (gehfähig, jedoch mit stärker eingeschränkter Mobilität): kann keinen Vorfeldbus benutzen und benötigt Unterstützung beim Ein- und Aussteigen (z. B. auf der Fluggasttreppe; benötigt keine Hilfe in der Flugzeugkabine, um zum Sitzplatz oder zur Toilette zu gelangen, und bei den Mahlzeiten);

—

WCHC (nicht gehfähig: benötigt auch im Flugzeug Hilfe, um zum Sitzplatz oder zur Toilette zu gelangen, und möglicherweise auch bei den Mahlzeiten);

—

Sonstiges – bei Auswahl wird ein Freitextfeld zur Eingabe von bis zu 1000 Zeichen ausgewählt, um die Situation genau zu beschreiben

Dienstleistungen im Bereich psychische Gesundheit

Medizinische Begleitung – bei Auswahl werden folgende Felder aktiviert:

—

Erforderlich bei der Ankunft/Abreise;

—

erforderlich während der gesamten Überstellung;

—

Sonstiges – bei Auswahl wird ein Freitextfeld zur Eingabe von bis zu 1000 Zeichen ausgewählt, um die Situation genau zu beschreiben

Sauerstoff – bei Auswahl werden die folgenden Felder aktiviert:

—

Dosierung: … (einzugeben)

—

Verwendung: PERMANENT/NUR STAND-BY

—

sonstige sachdienliche Informationen: … (optional, es können bis zu 500 Zeichen eingegeben werden)

Sonstiges (Eingabe von bis zu 1000 Zeichen Freitext zur genauen Beschreibung der erforderlichen Unterstützung und zur Angabe sonstiger sachdienlicher Informationen)

IV:

Ausdrückliche Einwilligung der überstellten Person oder ihres Vertreters in die Übermittlung der Gesundheitsinformationen

Auszuwählen: Ja, von der betreffenden Person Ja, vom Vertreter der betreffenden Person Die Person ist körperlich nicht in der Lage, ihre Einwilligung zu erteilen; bitte angeben, welche lebenswichtigen Interessen betroffen sein könnten: … (einzugeben) Die Person ist rechtlich nicht in der Lage, ihre Einwilligung zu erteilen; bitte angeben, welche lebenswichtigen Interessen betroffen sein könnten: … (einzugeben) Die Übermittlung von Daten ist zum Schutz der öffentlichen Gesundheit oder der öffentlichen Sicherheit erforderlich; bitte angeben, warum dies der Fall ist: … (einzugeben) Sonstige Anmerkungen: … (einzugeben)